< 의원급 의료기관 진찰료 차등수가제 폐지, 치과는 개편>
금번 건정심에서는 제도 효과성이 여러번 지적되어온 의원급 의료기관 진찰료 차등수가제 폐지를 의결하였다.
차등수가제는 의원급의 의사 1인당 1일 진찰건수(약국은 약사당 조제건수) 75건 초과 시 해당 진찰료 등 수가를 차감하는 제도로,
’01년 건강보험 재정 건전화를 위한 한시 조치로 도입되었으나, 현재까지 폐지되지 않고 유지되어 왔다.
그간 차등수가에 대해서는 적정 진료시간 확보 효과가 없는 점, 진료과별 특성 고려가 없어 일부 과목에만 차감이 집중되는 점, 병원급 이외에 의원급에만 적용되는 형평성 문제 등이 지적되어 왔다.
따라서 의원급 의료기관에만 적용되는 진찰료 차등수가제는 폐지하고, 병원급 이상의 적정 진료시간 확보를 유도할 수 있도록 의사당 진찰횟수 등을 의료기관 질 평가 지표 등에 반영*키로 하였다.
* 의료질평가지원금(기관별 질적 수준 평가하여 우수한 의료기관에 부여하는 기관별 수가, ’15.9.1도입)의 16년도 이후 지표에 포함하는 방안
다만,한의원과 치과의원의 진찰료 및 약국의 약제비에 대해서는 현행 차등제를 유지하되, 공휴일 진찰·조제도 야간과 마찬가지로 차등 적용 대상에서 제외하여 휴일 진료에 따른 불이익은 없도록 개선하였다.
* (현행) 평일 18시(토요일 13시)~익일 오전 09시 사이의 진찰·조제는 차등적용 제외 → (개선) 야간 뿐 아니라 토요일 오전 및 공휴일 진찰·조제도 차등 적용 제외b>
참고로, 차등수가제는 공단이 요양기관에 지급하는 금액에 대한 사항이므로 그 폐지 및 개편에 따른 환자 진료비 부담 변동은 없다.
동 의결에 따라, 차등수가제 폐지 및 개선은 근거규정 등 개정 절차를 거쳐 ’15.12월부터 시행한다.
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차등수가 개편에 따른 수가 적용 관련 Q&A
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(보건복지부 고시 제2015-191호, 206호, 207호 관련, 2015.12.1.적용)
1.‘15.12.1. 차등수가 개편에 따른 주요 변경 내용
▪(차등수가 폐지) 의과의원
▪(차등수가 유지) 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국 및 한국희귀의약품센터
▪(차등수가 적용 제외 확대)
평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시
☞ 평일 18시~익일 09시, 토요일 및 공휴일은 전일 제외
2. 문구 삭제에 따라 의료급여환자는 차등수가 적용대상이 되는 건가요?
「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제3조제1항※에 따라 기존과 동일하게 의료급여 환자는 차등수가 적용 받지 않음
☞「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 문구만 변경된 것임
※ 제3조(진찰료 등) ① 진찰료(약국의 경우에는 조제료, 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료를 말한다)의 경우에는 상대가치점수 제1부 일반원칙 “Ⅲ. 차등수가”는 적용하지 아니한다.
3. 차등수가 적용대상 제외시 수가산정 방법은 ?
개정된 가-1-가 초진진찰료 ‘주 6’항 및 가-1-나 재진진찰료 ‘주 9’항 에 따라서 평일 야간만 적용제외 코드(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재)사용하며, 토요일 및 공휴일은 적용제외 코드 사용하지 않음
※ 토요일 적용제외 산정방법
- 개정전(∼‘15.11.30.) : 적용제외 산정코드 사용(토요일 13시∼익일 09시)
- 개정후(‘15.12.1.∼) : 적용제외 산정코드 미사용
4. 진료(조제)일수 기재 시 토요일과 공휴일도 포함되는지 ?
차등수가 적용제외 대상에 해당하는 토요일 및 공휴일의 진료(조제)일수는 포함되지 않음
5. 주 3일 이상이면서 주20시간 이상 근무하는 격일제, 시간제 근무자의 진료(조제)일수 산정하는 방법은?
격일제, 시간제 근무자는 차등수가 적용제외 대상에 해당하는 토요일 및 공휴일을 제외한 재직일수의 1/2로 산정(소수점 이하 4사5입)함
6.차등수가 폐지되는 의과의원에서 청구 시 진료일수 기재해야 하는지 ?
의과의원은 차등수가가 폐지되어 진료일수, 명일련 단위 특정내역 MT008(의사별 진료일수)을 기재하지 않아도 됨
7.평일 18시~익일 09시에 차등수가 적용 대상에서 제외되는 진찰료(조제료 등)는?
1일 8시간 이상(식사시간 포함) 진료하는 요양기관에서 8시간을 초과하여 이루어지는 야간 진찰료(조제료 등)가 해당됨.
* 야간 가산 시간 : 평일18시∼익일 09시
8.1일 진료시간이 8시간 미만인 경우 진찰료(조제료 등) 야간 가산 적용은 가능한지?
진찰료(조제료 등) 차등수가 적용대상 제외에 대한 것으로, 평일18시 ~익일 09시에 진찰(조제)이 이루어진 경우 야간 가산은 가능함
9. 24시간 진료 시 차등수가제 야간진료 제외 기준은?
평일 1일 8시간 이상(식사시간 포함) 진료한 경우로, 8시간 초과 진료분 중 18시~익일 09시에 발생한 진찰료(조제료 등)는 차등수가 적용에서 제외함
10. 차등수가 적용 제외 대상 예시
근무시간: 평일 09시∼19시(10시간), 차등수가 제외대상: 18시~19시
근무시간: 평일 11시∼19시(8시간), 차등수가 제외대상: -
근무시간: 평일 07시∼16시(9시간), 차등수가 제외대상: 07시∼08시
근무시간: 평일 08시∼14시(6시간), 차등수가 제외대상: -
근무시간: 평일 08시∼19시(11시간), 차등수가 제외대상: 08시∼09시, 18시∼19시
근무시간: 평일 13∼22시(9시간),차등수가 제외대상: 21시∼22시
금번 건정심에서는 제도 효과성이 여러번 지적되어온 의원급 의료기관 진찰료 차등수가제 폐지를 의결하였다.
차등수가제는 의원급의 의사 1인당 1일 진찰건수(약국은 약사당 조제건수) 75건 초과 시 해당 진찰료 등 수가를 차감하는 제도로,
’01년 건강보험 재정 건전화를 위한 한시 조치로 도입되었으나, 현재까지 폐지되지 않고 유지되어 왔다.
그간 차등수가에 대해서는 적정 진료시간 확보 효과가 없는 점, 진료과별 특성 고려가 없어 일부 과목에만 차감이 집중되는 점, 병원급 이외에 의원급에만 적용되는 형평성 문제 등이 지적되어 왔다.
따라서 의원급 의료기관에만 적용되는 진찰료 차등수가제는 폐지하고, 병원급 이상의 적정 진료시간 확보를 유도할 수 있도록 의사당 진찰횟수 등을 의료기관 질 평가 지표 등에 반영*키로 하였다.
* 의료질평가지원금(기관별 질적 수준 평가하여 우수한 의료기관에 부여하는 기관별 수가, ’15.9.1도입)의 16년도 이후 지표에 포함하는 방안
다만,한의원과 치과의원의 진찰료 및 약국의 약제비에 대해서는 현행 차등제를 유지하되, 공휴일 진찰·조제도 야간과 마찬가지로 차등 적용 대상에서 제외하여 휴일 진료에 따른 불이익은 없도록 개선하였다.
* (현행) 평일 18시(토요일 13시)~익일 오전 09시 사이의 진찰·조제는 차등적용 제외 → (개선) 야간 뿐 아니라 토요일 오전 및 공휴일 진찰·조제도 차등 적용 제외b>
참고로, 차등수가제는 공단이 요양기관에 지급하는 금액에 대한 사항이므로 그 폐지 및 개편에 따른 환자 진료비 부담 변동은 없다.
동 의결에 따라, 차등수가제 폐지 및 개선은 근거규정 등 개정 절차를 거쳐 ’15.12월부터 시행한다.
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차등수가 개편에 따른 수가 적용 관련 Q&A
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(보건복지부 고시 제2015-191호, 206호, 207호 관련, 2015.12.1.적용)
1.‘15.12.1. 차등수가 개편에 따른 주요 변경 내용
▪(차등수가 폐지) 의과의원
▪(차등수가 유지) 치과의원, 한의원, 보건의료원, 약국 및 한국희귀의약품센터
▪(차등수가 적용 제외 확대)
평일 18시(토요일은 13시)~익일 09시
☞ 평일 18시~익일 09시, 토요일 및 공휴일은 전일 제외
2. 문구 삭제에 따라 의료급여환자는 차등수가 적용대상이 되는 건가요?
「의료급여수가의 기준 및 일반기준」제3조제1항※에 따라 기존과 동일하게 의료급여 환자는 차등수가 적용 받지 않음
☞「건강보험 행위 급여‧비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에서 문구만 변경된 것임
※ 제3조(진찰료 등) ① 진찰료(약국의 경우에는 조제료, 약국관리료, 기본조제기술료, 복약지도료를 말한다)의 경우에는 상대가치점수 제1부 일반원칙 “Ⅲ. 차등수가”는 적용하지 아니한다.
3. 차등수가 적용대상 제외시 수가산정 방법은 ?
개정된 가-1-가 초진진찰료 ‘주 6’항 및 가-1-나 재진진찰료 ‘주 9’항 에 따라서 평일 야간만 적용제외 코드(산정코드 세 번째 자리에 1로 기재)사용하며, 토요일 및 공휴일은 적용제외 코드 사용하지 않음
※ 토요일 적용제외 산정방법
- 개정전(∼‘15.11.30.) : 적용제외 산정코드 사용(토요일 13시∼익일 09시)
- 개정후(‘15.12.1.∼) : 적용제외 산정코드 미사용
4. 진료(조제)일수 기재 시 토요일과 공휴일도 포함되는지 ?
차등수가 적용제외 대상에 해당하는 토요일 및 공휴일의 진료(조제)일수는 포함되지 않음
5. 주 3일 이상이면서 주20시간 이상 근무하는 격일제, 시간제 근무자의 진료(조제)일수 산정하는 방법은?
격일제, 시간제 근무자는 차등수가 적용제외 대상에 해당하는 토요일 및 공휴일을 제외한 재직일수의 1/2로 산정(소수점 이하 4사5입)함
6.차등수가 폐지되는 의과의원에서 청구 시 진료일수 기재해야 하는지 ?
의과의원은 차등수가가 폐지되어 진료일수, 명일련 단위 특정내역 MT008(의사별 진료일수)을 기재하지 않아도 됨
7.평일 18시~익일 09시에 차등수가 적용 대상에서 제외되는 진찰료(조제료 등)는?
1일 8시간 이상(식사시간 포함) 진료하는 요양기관에서 8시간을 초과하여 이루어지는 야간 진찰료(조제료 등)가 해당됨.
* 야간 가산 시간 : 평일18시∼익일 09시
8.1일 진료시간이 8시간 미만인 경우 진찰료(조제료 등) 야간 가산 적용은 가능한지?
진찰료(조제료 등) 차등수가 적용대상 제외에 대한 것으로, 평일18시 ~익일 09시에 진찰(조제)이 이루어진 경우 야간 가산은 가능함
9. 24시간 진료 시 차등수가제 야간진료 제외 기준은?
평일 1일 8시간 이상(식사시간 포함) 진료한 경우로, 8시간 초과 진료분 중 18시~익일 09시에 발생한 진찰료(조제료 등)는 차등수가 적용에서 제외함
10. 차등수가 적용 제외 대상 예시
근무시간: 평일 09시∼19시(10시간), 차등수가 제외대상: 18시~19시
근무시간: 평일 11시∼19시(8시간), 차등수가 제외대상: -
근무시간: 평일 07시∼16시(9시간), 차등수가 제외대상: 07시∼08시
근무시간: 평일 08시∼14시(6시간), 차등수가 제외대상: -
근무시간: 평일 08시∼19시(11시간), 차등수가 제외대상: 08시∼09시, 18시∼19시
근무시간: 평일 13∼22시(9시간),차등수가 제외대상: 21시∼22시
