치과 허위·부당청구 유형 사례(1)
진료비 허위청구 기관에 대한 실명공개가 이뤄지고 진료비 허위·부당청구 시 지급되는 신고보상금과 포상금이 현행보다 3~5배 정도 대폭 증액되는 방안이 추진되는 등 허위청구와 부당청구에 대한 정부의 압박이 높아지고 있다.
특히 국가청렴위원회는 허위청구와 부당청구에 대한 처분을 강화한 '진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안'을 마련하고 보건복지부 장관에게 권고하기도 했다.
치협 보험위원회에서는 회원들의 이해를 돕기 위해 치과 분야의 허위청구와 부당청구의 사례를 모았으며, 본지에서는 3회에 걸쳐 사례를 그대로 게재한다. <편집자주>
허위청구
○'치수염' 등의 상병으로 1일(회) 내원한 수진자에게 가압근관충전과 충전처치를 동시에 실시하였음에도 2일 내원하여 각각 실시한 것처럼 내원일수를 늘려서 진찰료를 청구
○대표자의 가족 및 지인이 실제로는 내원하여 진료 받은 사실이 없음에도 '만성치주염' 등의 상병을 진료한 것으로 진료기록부에 기재한 후 진찰료, 치석제거 등을 진료비용으로 청구
○일부 수진자의 경우 실제 내원하지 아니하여 진료사실이 없음에도 진찰료(가-1), 근관세척료(차-11), 치주소파술료(차-101), 치근단 부위 방사선단순영상진단료(다-191) 등을 청구
○치수치료, 발치, 가압근충, 구치발치를 실시한 환자에 대하여 치근단방사선영상단순촬영, 파노라마촬영을 실시한 사실이 없음에도 그 비용을 청구
○비급여대상 진료를 한 후 요양급여비용으로 이중청구
- 비급여대상인 광중합레진 충전 등을 실시하고 수진자에게 전액 비급여로 징수 한 후 '치수염', '상아우식증' 등 상병으로 광중합레진 충전에 포함되는 즉일충전처치료 및 충전료와 함께 실제 사용하지 않은 아말감 등을 청구
- 비급여대상인 금 등으로 충전치료를 하고 수진자에게 비급여로 징수한 후 '상아질우식증', '상세불명의 부정교합', '만성치주염', '급성치주염', '치수염' 등의 상병으로 진찰료와 즉일충전처치를 포함하여 실제 실시하지 않은 복합레진충전료, 교합조정술료 등을 청구- 비급여대상인 인레이, 광중합복합레진충전을 실시하고 비급여로 본인부담금을 징수하고도 급여대상인 복합레진, 아말감, 글래스아이노머 충전을 한 것처럼 재료비용, 즉일충전처치료(차-6), 충전료(차-13), 와동형성(차-15) 등을 청구
[관련근거]
·인레이(Inlay) 및 온레이(Onlay) 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)은 비급여항목임 [행위급여·비급여목록표및상대가치점수, 고시 제2004-89호(2004.12.29)]
·광중합형 복합레진충전은 한시적 비급여대상임 [국민건강보험법 제39조제3항, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항관련 [별표2] 5.]
- 비급여 대상인 보철물 장착을 실시하고 진료기록부에 레진충전을 실시한 것처럼 기록한 후 즉일충전처치(차-6), 충전료(차-13), 레진 등을 요양급여비용으로 청구
- 비급여대상인 임플랜트(치아심기) 수술을 실시하고 그 비용을 비급여로 전액 징수하였음에도 수술 전·후의 진찰료, 마취료, 방사선료, 수술 후 처치를 요양급여비용으로 청구
- 비급여대상인 정기검진 및 보철치료 후 예후 확인을 위해 실시한 방사선단순영상촬영은 비급여대상임에도 요양급여비용으로 청구
[관련근거]
치과의 보철은 비급여대상임 [국민건강보험법 제39조제3항, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항관련 [별표2] 4.]
- 비급여대상인 예방목적의 전악치석제거를 2일에 걸쳐 시행하고 그 비용을 전액 비급여로 징수하였음에도 2일째에 시행한 치석제거 비용을 치주처치료로 청구
[관련근거]
치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에관한규칙 [별표2]비급여대상 3. 다에 의거 비급여대상이나, 다음과 같은 경우에는 급여토록함.
가. 치주질환처치에 실시한 부분치석제거
나. 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거
다. 개심술 전에 실시하는 전악치석제거 [요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 고시 제2005-61호(2005.9.15)]
○ 미사용 치료재료비용 청구
- 치수치료 시 페파포인트, 소디움하이포크로라이트, 실러팩스, 카날실러를 사용하지 아니하고 청구
- 근관세척 시 Z.O.E.를 사용하지 아니하고 청구
- 치근단 방사선단순영상촬영을 전자센서 영상촬영으로 실시하여 방사선필름을 사용하지 아니하였음에도 요양급여비용으로 청구
[치의신보/제1577호, 2007.09.06]
치과 허위·부당청구 유형 사례(2)
치과 허위·부당청구 유형 사례 ?
진료비 허위청구 기관에 대한 실명공개가 이뤄지고 진료비 허위·부당청구 시 지급되는 신고보상금과 포상금이 현행보다 3~5배 정도 대폭 증액되는 방안이 추진되는 등 허위청구와 부당청구에 대한 정부의 압박이 높아지고 있다.
특히 국가청렴위원회는 허위청구와 부당청구에 대한 처분을 강화한 '진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안'을 마련하고 보건복지부 장관에게 권고하기도 했다.
치협 보험위원회에서는 회원들의 이해를 돕기 위해 치과 분야의 허위청구와 부당청구의 사례를 모았으며, 본지에서는 3회에 걸쳐 사례를 그대로 게재한다. <편집자주>
부당청구
○ 방사선비용 대체·증량청구
- 치근단방사선 촬영 시 치근단방사선 필름을 사용하고 보다 고가의 파노라마필름으로 청구
- 치근단부위 단순방사선영상진단(다-191)을 1매 촬영하였으나 2매 이상 촬영한 것으로 늘려서 청구
○ 진찰료 산정기준 위반청구
- 9시 이전에 내원(접수)하고 9시 이후에 진료한 경우에도 야간 가산율을 적용하여 청구
[관련근거]
외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함
[요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 고시 제2001-40호(2001.7.1)]
○ 치과처치료 등 산정기준 위반청구
- 기본진료료에 포함되는 간단한 구강연조직질환 처치 후 치주치료후처치료(차-22), 치아진정처치료(차-1-1), 구강내소염수술료(차-45), 치석제거료(차-23-1), 치근활택술료(차-24) 또는 보통처치료(차-1) 등으로 청구
[관련근거]
간단한 구강연조직 질환의 처치는 기본진료료에 포함되므로 별도 산정하지 아니함
[건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편제2부 제10장[산정지침]3항 및 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항Ⅳ. 제10장(일반사항)]
- 충전료에 포함되어 별도 산정불가한 치아진정처치료(차1-1)를 청구
[관련근거]
치아진정처치는 우식상아질제거 및 임시충전재를 사용하여 충전하는 경우 산정함
[건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편제2부 제10장제1절 차-1-1 주.1항]
- 아산화질소를 흡입·진정시키고 치료를 시행한 경우 산정하는 행동조절료[아산화질소 흡입](차-37)를 실시하지 않았음에도 진료시간이 길어지는 소아환자 진료 등의 경우에 청구
○ 업무정지기간에 요양급여를 행하고 요양급여비용 청구
- 업무정지 처분을 회피하기 위하여 업무정지처분을 받은 요양기관은 형식적으로 폐업신고를 하고, 봉직의사 또는 다른 의사를 형식적으로 대표자로 내세워 요양기관 개설 신고를 한 후 요양급여를 계속하고, 형식적인 대표자 명의로 요양급여비용을 청구하여 지급받음(업무정지 기간동안 건강보험 진료비용을 청구하여 지급받은 총액과 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 발생한 약국약제비용 전체가 부당금액임)
[관련근거]
[국민건강보험법 제85조제3항]
업무정지처분을 받은자는 당해 업무정지기간 중에는 요양급여를 행하지 못한다.
[국민건강보험법제94조제2항3호]
업무정지처분을 받은 자가 요양급여를 행 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만 원이하의 벌금에 처한다(2006.12.30신설)
○ 무면허자 의료행위 요양급여비용으로 청구
- 치과의사 부재기간 동안 의사 면허 없는 자가 진찰 및 처치를 실시하고 진찰료 및 처치료 등을 청구 및 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 약국약제비를 청구케 함
- 무면허자가 진찰 후 근관세척(차-11), 보통처치(차-1)를 시행하고 요양급여비용으로 청구
- 간호조무사가 전악치석제거를 시행하고 치석제거비용을 요양급여비용으로 청구하거나 수진자에게 비급여로 40,000원∼50,000원을 징수
- 무면허자인 사무장이 실시한 치석제거를 치근활택술(차-24), 치주치료후처치(차-22) 등으로 청구
- 치과위생사가 실시한 아말감충전(차-13 가), 근관세척(차-11), 수술후 처치(차-21), 치근활택술(차-24) 등을 요양급여비용 청구
○ 무자격자가 실시한 방사선단순영상진단료 청구
- 방사선사 자격이 없는 자(간호조무사, 사무원 등)가 치근단 부위 방사선단순촬영(다-191) 을 실시하고 요양급여비용으로 청구
- 치과의사 또는 방사선사가 실시하여야하는 치과 파노라마촬영(다-197)을 간호조무사, 치과위생사, 치과기공사, 사무원 등이 실시하고 요양급여비용으로 청구
○ 치과 수술·처치료 대체청구
- 실제로는 난발치를 발치(차-41 라)하고 매복치를 발치(차-41 마)한 것으로 청구
- 실제로는 치근활택술(차-24)을 실시하고 치주소파수술료(차-101)로 청구
○ 비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구
- 비급여대상인 광중합형 복합레진충전 또는 광중합형 글래스아이노머 시멘트 충전을 실시하고 수진자에게 비급여로 징수하지 아니하고 급여대상의 글래스아이노머 충전을 실시한 것처럼 즉일충전처치(차-6), 충전료(차-13), 글래스아이노머 비용 등을 청구
[관련근거]
광중합형 복합레진충전, 광중합형 글래스 아이노머 시멘트 충전은 비급여항목임
[행위급여·비급여목록표 및 상대가치점수(보건복지부 고시 제 2006-117호, 2006년 12월 29일)]
- 비급여대상인 예방목적의 치석제거 실시후 요양급여비용으로 청구
- 학교구강검진 실시 당일 학교 내에서 진료하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구
[관련근거]
[의료법 제30조제1항]
다음에 해당하는 경우를 제외하고는 당해 의료기관 내에서 의료업을 행하여한다
1. 응급환자(이하생략)
[국민건강보험법 제40조제1항 등]
요양급여는 요양기관에서 행한다.
[치의신보/제1578호, 2007.09.10]
치과 허위·부당청구 유형 사례 (3)
진료비 허위청구 기관에 대한 실명공개가 이뤄지고 진료비 허위·부당청구 시 지급되는 신고보상금과 포상금이 현행보다 3~5배 정도 대폭 증액되는 방안이 추진되는 등 허위청구와 부당청구에 대한 정부의 압박이 높아지고 있다.
특히 국가청렴위원회는 허위청구와 부당청구에 대한 처분을 강화한 '진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안'을 마련하고 보건복지부 장관에게 권고하기도 했다.
치협 보험위원회에서는 회원들의 이해를 돕기 위해 치과 분야의 허위청구와 부당청구의 사례를 모았으며, 본지에서는 3회에 걸쳐 사례를 그대로 게재한다. <편집자주>
본인부담금 과다징수
- 우식증 진단은 소정 진찰료에 포함되는 행위임에도 우식증 진단비로 50,000원씩 징수
- 레이저를 이용하여 발치를 한 경우 적법한 본인부담금을 초과하여 징수
[관련근거]
각 분류항목의 처치 및 수술 등에 레이저를 이용한 경우에도 각 분류항목의 소정점수만을 산정함
[건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제2부 제10장 치과 처치·수술료 [산정지침] (6)]
- 매복발치시 지혈재료는 소정수술료에 포함되어 별도 징수할 수 없음에도 미등재 지혈재료(colla plug)를 사용하고 58,500∼65,000원씩 징수
[관련근거]
처치 및 수술에 사용된 약제 및 치료재료대는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 다만, 다음에 열거하는 약제 및 치료재료대는 "약제및치료재료의구입금액에대한산정기준"에 의하여 별도 산정한다.
(가) 치수복조재, (나) 근관치료재, (다) 근관충전재, (라) 충전재료(인산시멘트, 규산시멘트, 글래스아이노머시멘트, 아말감, 복합레진), (마) 치주포대, (바) 치간고정용 재료(금속선, 아취바 등), (사) 체내고정용 나사, 고정용 금속핀, 고정용 금속선, 고정용 못, (아) 지속적 주입, 지속적 배액 및 지속적 배기용도관(체내유치), (자) 고정용 신축성 붕대, (차) 안면수술 등 장관이 별도로 정한 처치 및 수술시 사용된 봉합사, (카) 인공관절, (타) 골, 관절의 수복 또는 결손보철용 인공재료(체내유치), (파) 조직대용 인조섬유포, (하) 기타 장관이 별도로 인정한 약제 및 치료재료
[건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제2부 제10장 치과 처치·수술료 [산정지침] (7)]
- 발치술(차-41) 시 15,000원 - 50,000원을 별도 징수
- 치관확장술(처-101)을 시행하고 치당 200,000원씩 별도 징수
☞ 요양급여비용의 100분의100을 본인이 부담하는 항목이었으나, 2005.8.1부터 요양급여대상임
- 치은박리소파술-간단(차-105 가)을 실시하고 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 적법한 본인부담금을 초과하여 치석제거 50,000원 및 치은박리소파술료로 100,000원을 징수
- 급여대상인 전악치석제거(차-23-1)를 실시하고 요양급여비용으로 청구치 않고 임의로 정한 금액으로 수진자에게 과다징수
[관련근거]
치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에관한규칙 [별표2]비급여대상 3. 다에 의거 비급여대상이나, 다음과 같은 경우에는 급여토록함.
가. 치주질환처치에 실시한 부분치석제거
나. 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거
다. 개심술 전에 실시하는 전악치석제거
[요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 고시 제2005-61호(2005.9.15)]
- 파노라마촬영(다-197) 등을 시행하고 10,000∼60,000원을 별도 징수
- 파노라마 영상촬영의 자격이 없는 치과위생사가 파노라마 영상촬영을 실시 후 수진자에게 16,500원씩 징수
[치의신보/제1579호, 2007.09.13]
진료비 허위청구 기관에 대한 실명공개가 이뤄지고 진료비 허위·부당청구 시 지급되는 신고보상금과 포상금이 현행보다 3~5배 정도 대폭 증액되는 방안이 추진되는 등 허위청구와 부당청구에 대한 정부의 압박이 높아지고 있다.
특히 국가청렴위원회는 허위청구와 부당청구에 대한 처분을 강화한 '진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안'을 마련하고 보건복지부 장관에게 권고하기도 했다.
치협 보험위원회에서는 회원들의 이해를 돕기 위해 치과 분야의 허위청구와 부당청구의 사례를 모았으며, 본지에서는 3회에 걸쳐 사례를 그대로 게재한다. <편집자주>
허위청구
○'치수염' 등의 상병으로 1일(회) 내원한 수진자에게 가압근관충전과 충전처치를 동시에 실시하였음에도 2일 내원하여 각각 실시한 것처럼 내원일수를 늘려서 진찰료를 청구
○대표자의 가족 및 지인이 실제로는 내원하여 진료 받은 사실이 없음에도 '만성치주염' 등의 상병을 진료한 것으로 진료기록부에 기재한 후 진찰료, 치석제거 등을 진료비용으로 청구
○일부 수진자의 경우 실제 내원하지 아니하여 진료사실이 없음에도 진찰료(가-1), 근관세척료(차-11), 치주소파술료(차-101), 치근단 부위 방사선단순영상진단료(다-191) 등을 청구
○치수치료, 발치, 가압근충, 구치발치를 실시한 환자에 대하여 치근단방사선영상단순촬영, 파노라마촬영을 실시한 사실이 없음에도 그 비용을 청구
○비급여대상 진료를 한 후 요양급여비용으로 이중청구
- 비급여대상인 광중합레진 충전 등을 실시하고 수진자에게 전액 비급여로 징수 한 후 '치수염', '상아우식증' 등 상병으로 광중합레진 충전에 포함되는 즉일충전처치료 및 충전료와 함께 실제 사용하지 않은 아말감 등을 청구
- 비급여대상인 금 등으로 충전치료를 하고 수진자에게 비급여로 징수한 후 '상아질우식증', '상세불명의 부정교합', '만성치주염', '급성치주염', '치수염' 등의 상병으로 진찰료와 즉일충전처치를 포함하여 실제 실시하지 않은 복합레진충전료, 교합조정술료 등을 청구- 비급여대상인 인레이, 광중합복합레진충전을 실시하고 비급여로 본인부담금을 징수하고도 급여대상인 복합레진, 아말감, 글래스아이노머 충전을 한 것처럼 재료비용, 즉일충전처치료(차-6), 충전료(차-13), 와동형성(차-15) 등을 청구
[관련근거]
·인레이(Inlay) 및 온레이(Onlay) 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)은 비급여항목임 [행위급여·비급여목록표및상대가치점수, 고시 제2004-89호(2004.12.29)]
·광중합형 복합레진충전은 한시적 비급여대상임 [국민건강보험법 제39조제3항, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항관련 [별표2] 5.]
- 비급여 대상인 보철물 장착을 실시하고 진료기록부에 레진충전을 실시한 것처럼 기록한 후 즉일충전처치(차-6), 충전료(차-13), 레진 등을 요양급여비용으로 청구
- 비급여대상인 임플랜트(치아심기) 수술을 실시하고 그 비용을 비급여로 전액 징수하였음에도 수술 전·후의 진찰료, 마취료, 방사선료, 수술 후 처치를 요양급여비용으로 청구
- 비급여대상인 정기검진 및 보철치료 후 예후 확인을 위해 실시한 방사선단순영상촬영은 비급여대상임에도 요양급여비용으로 청구
[관련근거]
치과의 보철은 비급여대상임 [국민건강보험법 제39조제3항, 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제9조제1항관련 [별표2] 4.]
- 비급여대상인 예방목적의 전악치석제거를 2일에 걸쳐 시행하고 그 비용을 전액 비급여로 징수하였음에도 2일째에 시행한 치석제거 비용을 치주처치료로 청구
[관련근거]
치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에관한규칙 [별표2]비급여대상 3. 다에 의거 비급여대상이나, 다음과 같은 경우에는 급여토록함.
가. 치주질환처치에 실시한 부분치석제거
나. 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거
다. 개심술 전에 실시하는 전악치석제거 [요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 고시 제2005-61호(2005.9.15)]
○ 미사용 치료재료비용 청구
- 치수치료 시 페파포인트, 소디움하이포크로라이트, 실러팩스, 카날실러를 사용하지 아니하고 청구
- 근관세척 시 Z.O.E.를 사용하지 아니하고 청구
- 치근단 방사선단순영상촬영을 전자센서 영상촬영으로 실시하여 방사선필름을 사용하지 아니하였음에도 요양급여비용으로 청구
[치의신보/제1577호, 2007.09.06]
치과 허위·부당청구 유형 사례(2)
치과 허위·부당청구 유형 사례 ?
진료비 허위청구 기관에 대한 실명공개가 이뤄지고 진료비 허위·부당청구 시 지급되는 신고보상금과 포상금이 현행보다 3~5배 정도 대폭 증액되는 방안이 추진되는 등 허위청구와 부당청구에 대한 정부의 압박이 높아지고 있다.
특히 국가청렴위원회는 허위청구와 부당청구에 대한 처분을 강화한 '진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안'을 마련하고 보건복지부 장관에게 권고하기도 했다.
치협 보험위원회에서는 회원들의 이해를 돕기 위해 치과 분야의 허위청구와 부당청구의 사례를 모았으며, 본지에서는 3회에 걸쳐 사례를 그대로 게재한다. <편집자주>
부당청구
○ 방사선비용 대체·증량청구
- 치근단방사선 촬영 시 치근단방사선 필름을 사용하고 보다 고가의 파노라마필름으로 청구
- 치근단부위 단순방사선영상진단(다-191)을 1매 촬영하였으나 2매 이상 촬영한 것으로 늘려서 청구
○ 진찰료 산정기준 위반청구
- 9시 이전에 내원(접수)하고 9시 이후에 진료한 경우에도 야간 가산율을 적용하여 청구
[관련근거]
외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함
[요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 고시 제2001-40호(2001.7.1)]
○ 치과처치료 등 산정기준 위반청구
- 기본진료료에 포함되는 간단한 구강연조직질환 처치 후 치주치료후처치료(차-22), 치아진정처치료(차-1-1), 구강내소염수술료(차-45), 치석제거료(차-23-1), 치근활택술료(차-24) 또는 보통처치료(차-1) 등으로 청구
[관련근거]
간단한 구강연조직 질환의 처치는 기본진료료에 포함되므로 별도 산정하지 아니함
[건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편제2부 제10장[산정지침]3항 및 요양급여의적용기준및방법에관한세부사항Ⅳ. 제10장(일반사항)]
- 충전료에 포함되어 별도 산정불가한 치아진정처치료(차1-1)를 청구
[관련근거]
치아진정처치는 우식상아질제거 및 임시충전재를 사용하여 충전하는 경우 산정함
[건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제1편제2부 제10장제1절 차-1-1 주.1항]
- 아산화질소를 흡입·진정시키고 치료를 시행한 경우 산정하는 행동조절료[아산화질소 흡입](차-37)를 실시하지 않았음에도 진료시간이 길어지는 소아환자 진료 등의 경우에 청구
○ 업무정지기간에 요양급여를 행하고 요양급여비용 청구
- 업무정지 처분을 회피하기 위하여 업무정지처분을 받은 요양기관은 형식적으로 폐업신고를 하고, 봉직의사 또는 다른 의사를 형식적으로 대표자로 내세워 요양기관 개설 신고를 한 후 요양급여를 계속하고, 형식적인 대표자 명의로 요양급여비용을 청구하여 지급받음(업무정지 기간동안 건강보험 진료비용을 청구하여 지급받은 총액과 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 발생한 약국약제비용 전체가 부당금액임)
[관련근거]
[국민건강보험법 제85조제3항]
업무정지처분을 받은자는 당해 업무정지기간 중에는 요양급여를 행하지 못한다.
[국민건강보험법제94조제2항3호]
업무정지처분을 받은 자가 요양급여를 행 한 경우 1년 이하의 징역 또는 1천만 원이하의 벌금에 처한다(2006.12.30신설)
○ 무면허자 의료행위 요양급여비용으로 청구
- 치과의사 부재기간 동안 의사 면허 없는 자가 진찰 및 처치를 실시하고 진찰료 및 처치료 등을 청구 및 원외처방전을 건강보험으로 발행하여 약국약제비를 청구케 함
- 무면허자가 진찰 후 근관세척(차-11), 보통처치(차-1)를 시행하고 요양급여비용으로 청구
- 간호조무사가 전악치석제거를 시행하고 치석제거비용을 요양급여비용으로 청구하거나 수진자에게 비급여로 40,000원∼50,000원을 징수
- 무면허자인 사무장이 실시한 치석제거를 치근활택술(차-24), 치주치료후처치(차-22) 등으로 청구
- 치과위생사가 실시한 아말감충전(차-13 가), 근관세척(차-11), 수술후 처치(차-21), 치근활택술(차-24) 등을 요양급여비용 청구
○ 무자격자가 실시한 방사선단순영상진단료 청구
- 방사선사 자격이 없는 자(간호조무사, 사무원 등)가 치근단 부위 방사선단순촬영(다-191) 을 실시하고 요양급여비용으로 청구
- 치과의사 또는 방사선사가 실시하여야하는 치과 파노라마촬영(다-197)을 간호조무사, 치과위생사, 치과기공사, 사무원 등이 실시하고 요양급여비용으로 청구
○ 치과 수술·처치료 대체청구
- 실제로는 난발치를 발치(차-41 라)하고 매복치를 발치(차-41 마)한 것으로 청구
- 실제로는 치근활택술(차-24)을 실시하고 치주소파수술료(차-101)로 청구
○ 비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구
- 비급여대상인 광중합형 복합레진충전 또는 광중합형 글래스아이노머 시멘트 충전을 실시하고 수진자에게 비급여로 징수하지 아니하고 급여대상의 글래스아이노머 충전을 실시한 것처럼 즉일충전처치(차-6), 충전료(차-13), 글래스아이노머 비용 등을 청구
[관련근거]
광중합형 복합레진충전, 광중합형 글래스 아이노머 시멘트 충전은 비급여항목임
[행위급여·비급여목록표 및 상대가치점수(보건복지부 고시 제 2006-117호, 2006년 12월 29일)]
- 비급여대상인 예방목적의 치석제거 실시후 요양급여비용으로 청구
- 학교구강검진 실시 당일 학교 내에서 진료하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구
[관련근거]
[의료법 제30조제1항]
다음에 해당하는 경우를 제외하고는 당해 의료기관 내에서 의료업을 행하여한다
1. 응급환자(이하생략)
[국민건강보험법 제40조제1항 등]
요양급여는 요양기관에서 행한다.
[치의신보/제1578호, 2007.09.10]
치과 허위·부당청구 유형 사례 (3)
진료비 허위청구 기관에 대한 실명공개가 이뤄지고 진료비 허위·부당청구 시 지급되는 신고보상금과 포상금이 현행보다 3~5배 정도 대폭 증액되는 방안이 추진되는 등 허위청구와 부당청구에 대한 정부의 압박이 높아지고 있다.
특히 국가청렴위원회는 허위청구와 부당청구에 대한 처분을 강화한 '진료비 청구 투명성 제고를 위한 제도개선 방안'을 마련하고 보건복지부 장관에게 권고하기도 했다.
치협 보험위원회에서는 회원들의 이해를 돕기 위해 치과 분야의 허위청구와 부당청구의 사례를 모았으며, 본지에서는 3회에 걸쳐 사례를 그대로 게재한다. <편집자주>
본인부담금 과다징수
- 우식증 진단은 소정 진찰료에 포함되는 행위임에도 우식증 진단비로 50,000원씩 징수
- 레이저를 이용하여 발치를 한 경우 적법한 본인부담금을 초과하여 징수
[관련근거]
각 분류항목의 처치 및 수술 등에 레이저를 이용한 경우에도 각 분류항목의 소정점수만을 산정함
[건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제2부 제10장 치과 처치·수술료 [산정지침] (6)]
- 매복발치시 지혈재료는 소정수술료에 포함되어 별도 징수할 수 없음에도 미등재 지혈재료(colla plug)를 사용하고 58,500∼65,000원씩 징수
[관련근거]
처치 및 수술에 사용된 약제 및 치료재료대는 소정점수에 포함되므로 별도 산정하지 아니한다. 다만, 다음에 열거하는 약제 및 치료재료대는 "약제및치료재료의구입금액에대한산정기준"에 의하여 별도 산정한다.
(가) 치수복조재, (나) 근관치료재, (다) 근관충전재, (라) 충전재료(인산시멘트, 규산시멘트, 글래스아이노머시멘트, 아말감, 복합레진), (마) 치주포대, (바) 치간고정용 재료(금속선, 아취바 등), (사) 체내고정용 나사, 고정용 금속핀, 고정용 금속선, 고정용 못, (아) 지속적 주입, 지속적 배액 및 지속적 배기용도관(체내유치), (자) 고정용 신축성 붕대, (차) 안면수술 등 장관이 별도로 정한 처치 및 수술시 사용된 봉합사, (카) 인공관절, (타) 골, 관절의 수복 또는 결손보철용 인공재료(체내유치), (파) 조직대용 인조섬유포, (하) 기타 장관이 별도로 인정한 약제 및 치료재료
[건강보험 요양급여 행위 및 그 상대가치점수 제2부 제10장 치과 처치·수술료 [산정지침] (7)]
- 발치술(차-41) 시 15,000원 - 50,000원을 별도 징수
- 치관확장술(처-101)을 시행하고 치당 200,000원씩 별도 징수
☞ 요양급여비용의 100분의100을 본인이 부담하는 항목이었으나, 2005.8.1부터 요양급여대상임
- 치은박리소파술-간단(차-105 가)을 실시하고 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 적법한 본인부담금을 초과하여 치석제거 50,000원 및 치은박리소파술료로 100,000원을 징수
- 급여대상인 전악치석제거(차-23-1)를 실시하고 요양급여비용으로 청구치 않고 임의로 정한 금액으로 수진자에게 과다징수
[관련근거]
치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에관한규칙 [별표2]비급여대상 3. 다에 의거 비급여대상이나, 다음과 같은 경우에는 급여토록함.
가. 치주질환처치에 실시한 부분치석제거
나. 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거
다. 개심술 전에 실시하는 전악치석제거
[요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항, 고시 제2005-61호(2005.9.15)]
- 파노라마촬영(다-197) 등을 시행하고 10,000∼60,000원을 별도 징수
- 파노라마 영상촬영의 자격이 없는 치과위생사가 파노라마 영상촬영을 실시 후 수진자에게 16,500원씩 징수
[치의신보/제1579호, 2007.09.13]
