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보험정보Q&A

주상병건당진료비관련하여

건당진료비가 많이 나와 시정지시사항을 받아 심평원에서 건당진료비를 33,000원이하로 하여야 한다는 이야기를 듣고 주별로 임시로 보험청구하여
그때마다 건당진료비를 확인하고 있습니다.
그런데 하나 의문이 있어서요..
첫날 상,하악 전치부 음식먹다 돌을 씹어 아프다고 하여 x-ray촬영을 하고 별 소견이 없어 정기 체크하기로 하였으며(상병명 k06.2) 그날 다른부위 검진시 치아마모증이 많아 첫날에 3개 치료하고, 그후 3일에 거쳐 나머지 9개정도 치료를 더하였습니다.(상병명 k03.~)
그런데 건당진료비를 보니 첫날 x-ray촬영한것을 제일 먼저 입력하고 그외
마모증을 입력하였는데 건당진료비에 x-ray촬영한것에 일수에4 건수1로 되어 한곳에 입력이 되어 있습니다(상병명 k06.2). 건강진료비가 초진 첫입력상병명을 따라 누적되는것인지.. 아니면 각상병명을 따라 건당진료비가 누적되는지요

작성자anddds

작성일2006.07.12

장영희

| 2006.07.13

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안녕하세요~~

빈도가 많은 어느 고유한 상병명별로 진료비를 계산하는 것이 아니고 명세서 상병란
첫줄,,즉 프로그램상에서 제일 처음으로 입력되는 상병이 주상병명으로 상병명별로 평균을
내어 기준치를 산출하고 있습니다.

해당병원에서 건당진료비가 타의원에 비해 높게 나오는 이유에 대하여 정확히 아시는
것이 중요하겠습니다.

자세한 것은 해당 심평원에 문의하시는 것이 정확하겠습니다.

anddds

| 2006.07.13

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그럼 총 내원일수 4일 동안
첫날 k06.2
k03.1
둘째날~넷째날 k03.1
k03.2 이렇게 입력하였는데

주상병건강진료비는 k06.2 내원일수 4 건수1 진료비합계 192,0000
건당진료비 192,0000 내원일당진료비 49,000
건당 내원일수 4가 되는것이 맞는다는 이야기인지요

그럼 환자분 초진 첫줄 상병명을 따라 그다음 재진시 다른치아 치료하여도 초진첫줄 상병명에 건당진료비가 누적된다는것인가요
예로 11을 초진 치수염으로 신경치료 하고 재진내원시 22번 치수괴사로 신경치료 하였더라도 건당진료비는 치수염으로 누적된다는 말씀인지??

장영희

| 2006.07.13

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진료내용과는 관계없이 정액이거나 정률에 해당하거나 명세서 한장이 한건이 됩니다.
그 한건에 대하여 명세서 제일 처음에 입력된 상병이 주된상병이 되며..예를들어
치수염상병이 제일 처음 입력되었을 경우,, 전국 의원에 대한 해당병원의 치수염 상병별
빈도에 따라 상병별 건당진료비가 계산됩니다.

따라서..주된 상병명이 명세서상에 맨위에 오도록 하여야 합니다.

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