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보험정보FAQ

치주 건강보험 유의사항

치과 건강보험의 현황과 유의사항
"건강보험 제대로 알자"

5. 치주건강보험

치석제거(Scaling) 비급여 범위
1) '국민건강보험요양급여의기준에관한규칙' 제9조 제1항 비급여대상 3. 다. 구취제거, 치아 착색물질 제거, 치아교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거

2) '요양급여의적용기준및방법에관한세부사항' 치석제거 인정기준
- 부분치석제거는 치주질환처치에 실시한 경우에 인정하며, 전악치석제거는 치주질환 치료를 위한 전처치의 경우에만 인정함. 따라서, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 요양급여의기준에관한규칙【별표2】비급여대상 3. 다에 의한 비급여대상임.

○ 신설된 '치석제거 인정기준'에서는 부분치석제거는 치주질환처치에 실시한 경우에 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에도 급여로 인정된다.

○ 전악치석제거는 주의를 요한다. 예방목적으로 전악치석제거를 시행하고 치주치료가 종결되는 경우는 비급여 대상이다. 또한 치주질환이 있더라도 전악치석제거로 치주치료가 종료될 수 있거나, 종료시킬 예정이라면 비급여대상이다. 이때는 비급여로 했다는 것을 진료기록부에 기록해 놓고 실수로 급여 청구하는 일이 없도록 해야 한다.

○ 치은염이나 치주염이 있고 전악치석제거 실시 후에 치근활택술이나 치주소파술이나 그 외의 치주수술 등을 시행할 계획인 환자에서의 전악치석제거는 급여 대상이다. 향후의 치주치료 계획을 진료기록부에 기록하고 환자에게 다음의 치주치료를 받아야 급여 인정된다는 사실을 잘 주지시켜서 치주치료가 성공적으로 마무리 될 수 있도록 해야 한다.

○ 그러나 이와 같이 치과의사는 충분한 유의사항을 지켰음에도 불구하고 환자가 다음의 치주치료를 위한 내원을 하지 않은 경우가 있을 수 있다. 이때는 전악치석제거를 보험청구할 때 환자가 다음의 치주치료를 위한 내원을 하지 않았다고 명시하거나 하여 보험청구하고, 혹시 추후 삭감되면 진료기록부 사본을 첨부하여 이의신청하여 급여로 인정받으면 된다.

○ 물론 전악치석제거로 치주치료가 종결될 수 있거나, 종결시키는 경우는 비급여대상이다.

○ 치석제거 관련질의에 대한 회신(보건복지부 급여 65720-1553호 2001.10.15)
치석제거후 치주치료란 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제10장 제2절의 치근활택술 등의 시술과 제4절 치주질환 수술에 해당하는 항목을 의미하며, 치석제거후 환자가 치주치료를 받으러 오지 않거나 치주치료일이 다음달에 예정되어 있을 경우 등의 상황에서는 요양급여비용 청구시 치석제거비용만 청구하는 사유를 자세히 기재한다면 요양급여비용심사시 이를 고려할 것임을 알린다.

○ 2001년 1월 1일 치주소파 간단 항목이 없어지고 치근활택술이 신설되었으나, 아직까지 일부 혼란이 있어 용어를 설명하고자 한다.

(1) 스케일링과 치근활택술의 차이는?
스케일링이란 치아에 부착된 치석을 포함한 치아부착물을 제거함을 말하며, 치근활택술이란 문자 그대로 치근에 부착된 치석 및 치주염의 원인인 세균과 그로 인한 변성백악질을 제거함으로써 치주염을 완화시키고 나아가 파괴된 치주조직의 치근면 재부착을 용이하게 해주는 술식이다. 말하자면 치주염으로 조직파괴가 일어나기 전에는 치근은 노출이 되어 있지 않기 때문에 치근활택술이 필요없는 술식이고 스케일링만이 요구되나, 치주염으로 치주조직이 파괴되어 일단 치주낭이 형성되면 치근이 노출되었음을 의미하며 이때는 스케일링 외에 치근활택술은 반드시 필요한 술식이다.

(2) 치근활택술은?
치근활택술은 일반적으로 스케일링을 한 후에 행하는 것이 좋으며 치주소파술이나 치주수술 전에 행하게 된다. 그러나 치주소파술이나 수술 후에도 필요에 따라 추가적으로 행할 수도 있다. 치근활택술을 몇 회 해야한다고 단정할 수는 없다. 치근을 깨끗하게 활택하는 술식이므로 환자의 상태에 따라 다를 수 밖에 없다. 치주낭이 깊지 않는 경우는 1회로써도 충분하지만 깊은 경우에는 1회로 철저하게 시행하기는 불가능하다. 또 치주조직의 부종이 심할 경우에는 1차 치근활택술로 부종이 소실되면서 안보이던 치석이나 치근부착물이 다시 보이게 된다. 이 경우 추가적 치근활택술이 필요하다. 마취는 환자의 상태에 따라 할 수도 있고 안 할 수도 있다. 그러나 치주소파술을 실시할 때에는 반드시 마취가 필요하다.

(3) 치근활택술과 치주소파술은 어떻게 다른가?
앞서 설명한 치근활택술이 치주낭을 이루고 있는 치근면에 있는 치주염의 원인요소를 제거하는 경조직 처치라면, 치주소파는 치주낭을 이루는 상피층을 제거하는 연조직 처치라고 할 수 있다. 아무리 치근면이 활택되었어도 치주조직의 재부착을 도모할려면 치주낭을 이루고 있는 상피층을 포함한 결합조직의 일부를 제거해 주지 않으면 안된다. 따라서 치근활택술과 치주소파를 동시에 행하기도 하고, 치근활택술로 염증을 환화시킨 후 치주소파나 수술을 행하면서 치근활택술을 동시에 병행하기도 한다.


6. 요양기관 현지조사(실사), 현지확인심사의 현황과 대비책

통상 치과의사들이 말하는 실사라는 것은 심사평가원의 지원을 받아 보건보지부가 실시하는 요양기관 현지조사를 말한다. 이는 분기별로 전국의 병의원들을 대상으로 실시하는 정기실사와 민원이 있거나 특별한 경우에 실시하는 수시실사로 나뉘어진다.

본인부담금이나 지급된 공단 지급분에서 부당이익금이 있었다면 과징금부과와 행정처분이 뒤따른다. 그 외에 현재 확대 실시되고 있는 것으로 심사평가원의 고유권한인 심사 과정을 현지 치과의원을 방문하여 청구된 내용을 정밀 심사하는 현지확인심사가 있다.

현지확인심사는 실사와 달리 공단 지급분을 지급하기 전에 하는 과정으로 잘못 청구된 부분은 수정하며, 부당청구 부분이 있었다면 삭감하는 과정이다. 그리고 최근 언론에 자주 오르내리는 국민건강보험공단에서 실시하는 수진자 조회후에 수진자가 부당하다고 신고한 치과의원에 공단직원이 사실을 확인하는 과정도 있다.

이러한 3가지 모두를 치과의사들 입장에서는 실사라고 표현하지만 엄밀한 의미에서의 실사는 보건복지부에서 하는 요양기관 현지조사를 실사라고 말한다.

실사에 대한 대비책은 결국 진료기록부를 정확하게, 누락되지 않도록 철저하게 기록하는 것이 기본이다. 그리고 진료기록부대로 보험청구를 해야만 한다. 또한 자주 바뀌는 요양급여기준에 대하여도 관심을 가져야만 한다. 건강보험에 대한 홍보책자나 공문 등의 내용에 대하여 철저히 숙지하여 적용착오가 없도록 해야되며, set청구 등 자기도 모르게 잘못 청구되는 현상이 생기지 않도록 주의해야만 한다.

1) 요양기관 구비서류
- 진료기록부
- 의약품 및 진료용 재료 구입관계 서류
- 본인부담금 수납대장
- 기타 보험급여 관계서류

2) 부당청구 유형
- 진료일수 허위청구
- 마취료 허위청구(computer set청구)
- 진료내역 허위청구
- 특정재료대 허위청구
- 방사선촬영 증량 및 허위청구
- 본인부담금 과다 징수

[자료발췌 : 대한치과의사협회지 2003년 3월호]

등록일2004.04.08

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