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보험정보FAQ

착오청구 다발생 이의신청 사례

착오 청구에 따른 다발생 이의신청 사례 - 건강보험심사평가원 제공 -

●상병명 및 상병부위 기재누락
1차 청구시 상병치아수를 초과하여 산정된 처치 및 수술횟수는 인정하지 아니하며, 상병명 기재없이 산정된 처치 및 수술은 인정하지 아니함.

●처치 및 수술 산정기준 (고시 제2000-73호 2000.12. 30)
처치 및 수술료 항목중 산정단위가 치당, 악당, 1/3악당으로 구분되지 아니한 경우에는 치아수 불문하고 소정점수만 인정함.
○ 1치 1회당 : 치아당으로 실시 횟수대로 인정.
○ 1치당 : 치료기간 중 1치당 1회만 인정.
○ 1/3악당 : 1악을 1/3로 구분하여 해당부위별로 실시시 각각 산정하며, 동일악 중에서 연결된 1/3악 범위내(인접치아 3∼4이내 범위)에서 처치 및 수술을 한 경우에는 처치 및 및 수술료는 소정점수 1회로 인정. 단, 1/2악에 처치 및 수술을 시행한 경우 수기료는 해당항목 소정점수의 150%로 인정. <표1>

<표1> 1/3악
[8...4] [3.....3] [4...8]
-------------------------
[8...4] [3.....3] [4...8]

●2가지 이상 수술 동시 시술관련 산정기준 (제10장 산정지침 (4))
동일 피부 절개하에 2가지 이상 수술을 동시에 시술한 경우 주된 수술은 소정점수에 의하여 산정 하고, 제2의 수술부터는 해당 수술 소정점수의 50%를 인정함.
단, 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된수술의 소정점수만 인정함.

○ 고시 제2000-73호(2000. 12. 30)
- 발치나 치주질환수술 등 당일에 실시한 창상봉합술 수기료는 해당 소정수기료에 포함되어 별도 인정할 수 없음.
- 동일부위에 치석제거와 교합조정술을 동시에 시행한 경우에는 주된 처치는 소정금액을 산정하고 제2의 처치는 소정점수의 50%를 인정함.
- 발치와 동시에 실시한 치조골 성형수술시 주된 수술은 소정금액을 인정하고 제2의 수술은 50%를 인정함.

○ 심사지침
- 치은염, 지치주위염 등의 간단한 구강연조직 질환의 처치료는 기본진료료에 포함 되므로 보통처치나 수술후 처치 산정은 인정하지 아니함. (제10장 산정지침(4))
- 치아탈구에 잠간고정술과 교합조정술을 동시에 시행하는 경우 잠간고정술은 100%, 교합조정술은 50%로 인정함.
- 충전당일에 실시한 보통처치는 충전에 포함되므로 별도 인정하지 아니함.
- 즉일충전처치 또는 치수염처치시 실시한 교합조정술은 주된 처치료에 포함되므로 별도 인정하지 아니함.

●비급여대상 진료관련 요양급여비용 인정기준 (고시 제2001-40호 2001 .7. 1)
건강보험적용대상자의 진료목적이 건강진단, 미용목적의 성형수술 등과 같이 명백하게 비급여대상으로 시술할 경우에는 진찰료를 포함한 모든 진료비는 요양급여대상이 될 수 없으므로 외모개선 목적의 교정을 목적으로 실시한 요양급여비용은 전액 비급여대상이므로 인정하지 아니함.

○ 심사지침
- 교정을 목적으로 시행한 발치는 교정의 일련의 과정에 포함되는 행위로 비급여대상 인바, 교정목적으로 제3대구치를 발치하거나 치배 형성시기인 발생도중의 치아를 조기발치하는 경우에는 비급여대상으로 함. 다만 교정치료 도중이라도 지치주위염, 우식증, 수평매복지치 등 질병의 상태에서 제3 대구치를 발치하는 경우에는 보험급여 대상임.

●파노라마 촬영 인정기준 (심사지침)
파노라마 촬영은 인접하지 아니한 원인치 3개 치아 이상인 경우와 표준촬영만으로는 진단이 불확실한 경우 등 그 필요성이 인정되는 경우에 선택적으로 실시시 인정하며 치아 맹출장애 확인을 위한 파노라마 촬영은 해당 치아가 맹출되는 평균연령을 초과한 경우에 인정함.

●물리치료 인정기준 (급여 65720-1394호 2001. 9. 6 )
치과의사가 직접 실시하는 치과물리치료는 의과와의 형평성 등을 고려하여 재활 및 물리치료의 현행 인력기준을 적용하여 악관절 장애 등으로 치과의사가 직접 실시한 치과물리치료(표층열치료, 경피적 전기신경자극치료 등)는 인정하지 아니함.

●하악골골절 관혈적정복술 산정기준 (고시 제2000-73호 2000.12.30)
하악골 과두부위는 혈관, 신경계 및 저작근과 인대가 양측에 각각 분포 또는 부착되어 있고 하악골 과두부위 및 악관절성형술 양측 시행시 피부절개선이 상이할 뿐 아니라 수술시 혈관 양측 구조물의 손상을 가져올 위험성이 있는 등 시술에 따른 난이도가 높은 점을 감안「악관절 탈구관혈적정복술」「악관절원판성형술」「악관절 성형수술」「악관절 치환술」「하악과두절제술」또는「하악과두부위골절 관혈적 정복술」을 양측으로 시행하는 경우에는 각각의 소정점수(200%)를 인정하나, 동 사례 이외의 하악골골절 관혈적정복술을 좌·우로 실시한 경우에 소정점수 200% 산정은 인정하지 아니함.

●치석제거 급여기준 (고시 제2001-40호 2001. 7. 1)
부분치석제거는 치주질환처치에 실시한 경우에 인정하며, 전악치석제거는 치주질환치료를 위한 전처치의 경우에만 인정함. 따라서, 치석제거만으로 치료가 종료되는 전약 치석제거는 요양급여의기준에관한규칙 [별표2] 비급여대상3. 다에 의한 비급여대상이므로 특별한 내역기재없이 전악 치석제거 산정은 비급여대상으로 인정함.(2001. 7. 9 일 진료분부터 적용)

※ 치석제거후 치주치료란 건강보험요양급여행위및그상대가치점수 제10장제2절의 치근활택술 등의 시술과 제4절 치주질환수술에 해당하는 항목을 의미

●수술용 스플린트 산정기준 (차-30 주)
교합의 재구성이 필요한 수술시 안정된 교합을 회복하여 유지시키는데 사용되는 수술용 보조장치로 수술전 교합채득, 인상채득 및 모형을 제작하고 모형상에서 회복하고자 하는 교합상태대로 모형수술을 시행한 다음 회복된 교합상태대로 상하악모형을 교합기에 장착한 후 교합기상에서 레진을 중합시켜 제작하는 것으로 구개부 매복치발치시 산정된 수술용 스플린트는 인정되지 아니함.

●악간고정술 산정기준 (차-32)
악간고정술은 상하악간을 교합이 된 상태로 함께 고정하는 시술로서 악골골절, 악관절 수술 등에서 강선을 이용한 치아의 직접결찰, 연속루프강선결찰법, 아치바를 이용하는 법 등이 있으며 동 항목은 1회를 초과하여 인정하지 아니함.

등록일2004.04.08

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