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소프트웨어Tip

보완청구/추가청구/누락청구

1. 재청구

보험진료를 1달 또는 1주일 단위로 묶어서 심사평가원으로 청구하는데,
해당 월(주)에 맨 처음으로 청구한 것을 '원청구'라 부릅니다.
'원청구'가 잘못되었거나 심사결과에 이의가 있을 때 다시 청구하는 것이 '재청구'입니다.



2. 수신

접수증은 청구 후 1일 뒤부터 확인할 수 있으며,
심사결과통보서는 접수증을 받은 후 15일 이내에 확인 가능합니다.

※ 요양기관업무포털 -> "신청및자료제출->SMS신청"에서 휴대폰번호를 등록하면
심평원에서 보낸 접수증이나 심사결과통보서 등의 도착확인 문자를 받을 수 있습니다.

참고) 진료비 심사결과통보서 보는 방법
재청구시 기재사항(접수번호, 일련번호, 줄번호, 사유코드)은 심사결과통보서에 있습니다.

3. 재청구 사례

보완청구
- 출국일 진료(대진의)
- 가입자 또는 수진자 성명, 수진자주민등록번호 착오
- 수진자 보험 자격변동
- 틀니/임플란트 등록번호 기재누락 또는 건강보험공단과 상이
- 월말에 임플란트 공단 등록 후 바로 보험청구
- 임플란트 1,2단계 동시청구

재심사조정청구
- 틀니유지관리 행위등록 착오
- 연1회 치석제거 공단 미등록
- 치식, 상병명 기재 착오
- 초진 청구시 서술 미기재로 재진 삭감
- 재료신고 오류

추가청구
- 스켈링 청구하였으나 파노라마 누락
- 근관확대 시 X-선 누락
- 임플란트 픽스처와 어버트먼트 재료 누락

누락청구
- 1day:발수. 2day:근관치료. 2day 근관치료 누락.

환수(청구취소)
- 동명이인 잘못 청구
- 틀니 및 임플란트 환자 변심으로 등록 취소
- 발치 등 치식 잘못 기재하는 경우

4. 보완청구

심사결과통보서의 지급불능 건을 보완하여 청구하는 것으로
첫째, 심사결과통보서의 사유 확인
둘째, 지급불능 원인이 된 사유를 보완하여 청구차트 작성하기
셋째, 작성한 청구차트로 보완청구 진행하기

① 심사결과통보서 확인: 보험청구 -> EDI통보서
원청구의 접수번호, 명세서일련번호, 조정사유 확인




② 진료차트(청구차트)에서 해당 진료일의 진료의사 변경


※ 프로그램에 의사정보가 등록되어 있지 않다면
[병원정보 -> 의사정보]에서 먼저 등록해 주십시요.

※ 변경해야 할 차트가 많다, 하나씩 수정하기 어려워 일괄적으로 의사정보를 수정하려면?
의사정보 입력 및 일괄적으로 진료차트(청구차트) 수정하기
병원정보 -> 의사정보입력 -> 청구차트 의사변경


※ 진료의사를 심사평가원에 신고하지 않은 상태라면
보건의료지원통합신고포털 -> 현황신고.변경 -> 의사신고 -> 신규입사


④ 보완청구 진행하기: 보험청구 -> 보완청구 선택


⑤ 심사결과통보서의 접수번호,일련번호,사유코드 입력


5. 재심사조정청구

심사결과통보서의 조정사유 코드: 문자
진료기록부 등 근거자료를 복사하거나 핸드폰 사진을 찍고, 신청 사유를 작성해 우편 또는 심사평가원 홈페이지를 통해 접수한다.

가. 우편으로 접수하는 법
① 심결과통보서 확인: 보험청구 -> EDI통보서


② 재심사조정청구서 작성 및 인쇄: 보험청구 -> 재심/이의신청서
접수번호, 묶음번호, 심사차수, 통보일자, 일련번호, 조정금액
신청사유: 연1회 전악치석제거 시 공단등록 누락됨
첨부서류: 진료기록부 사본 및 기타 근거자료


나. 심평원 업무포탈에서 접수하는 법
요양기관업무포털: 진료비청구 -> 재심/이의신청/환수/정산


근거자료 준비: 핸드폰 사진->컴퓨터에 저장->업무포털에서 업로드

※ 핸드폰 사진을 E-mail을 이용하여 PC에 저장하는 방법
① 사진폴더(갤러리)에 들어가 사진을 선택한다.
메뉴 -> [V항목을 선택하세요] 버튼을 누른다.
② PC로 전송할 사진을 선택한다.
③ 사진공유 방법 중 이메일을 선택한다.
④ 사진을 받을 이메일 주소를 입력하고 [보내기] 버튼을 누른다.
⑤ PC에서 메일을 열어 첨부파일(사진)을 다운로드하여 저장한다.

6. 추가청구

청구를 이미 끝냈으나 특정 날짜의 진료내역 중 빠뜨린 것만 추가로 기록하여 청구하는 것으로
치료항목을 차트에 추가로 입력하고 [추가청구]를 선택하여 작업을 진행합니다.


① 심사결과통보서 확인


② 누락된 상태로 청구한 진료비명세서 확인
추가 전의 명세서일련번호, 진료개시일, 총진료비 메모해 둘 것




③ 추가청구 메뉴선택


④ 빠뜨린 진료 항목만 체크


참고) 연1회 치석제와 노인 임플란트 청구원칙
연1회 치석제거 청구원칙
대상: 만20세 이상, 후처치 필요 없는 전악치석제거.
조건: 1회 이상 급여를 막기 위해 공단에 환자등록 후 청구함.
연1회 기준일: 매년 7월1부터 6월30일까지.

- 등록 안하고 청구: 초기에는 지급불능 처리되어 '보완청구'를 했으나, 현재는 삭감처리되어 '재심사조정신청'으로 청구.
- 등록 했는데도 삭감: 공단과 심평원의 등록자료 연동 시점차이.
- 연1회 치석제거 아닌 다른 치석제거(후처치 필요)는 구별해서 청구해야 함.
치석제거 유형: 연1회 치석제거, 치석제거, 비급여 치석제거
참고) 연1회치석제거 대상자 검색: 고객관리CRM->연1회치석제거

노인 임플란트 청구원칙
대상: 만65세 이상, 부분 무치악( 완전 무치악 제외)
조건: 1인당 평생 2개, 상·하악 구분없이 적용
특징: 공단등록과 단계적 포괄수가 적용

- 등록번호: 1치당 등록해야 하므로 2치를 동시 시술하면서 등록번호를 한번만 기재하면 안 된다.

- 단계적 포괄수가: 진찰료 및 기타 비용이 포함되어 청구 못함
진찰료: 임플란트를 입력하면 앤드컴 프로그램에서는 자동 제외
진단 및 치료계획(1단계): 파노라마 촬영 청구 안됨
고정체 식립술(2단계): 마취료 청구 안 됨.
처방전만 발급받기 위해 내원한 경우 재진료 청구 안됨
처방전만 발급 시 재진료 빼려면: 진찰료기타 -> '진찰료없음' 클릭
- 1,2단계를 동시청구하면 '지급불능' 처리
2단계는 1차 수술 후 발사시점에서 청구해야함

등록일2016/06/27

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