EDI의료보험청구 안내

▒ EDI청구 잘못 알고 계시지는 않습니까?

• EDI청구하면 심사조정률(삭감률)이 높다?
  - EDI청구업무가 안정화되어 EDI청구건 심사조정률이 서면청구건 보다 훨씬 낮습니다.
  
• EDI청구든 서면청구든 심사기간이 별 차이가 없다?
  - 의원·병원급 EDI청구건은 법규정대로 거의 대부분 15일내에 심사되고 있습니다.

▒ EDI 청구를 하시면 유익한 점이 많습니다.

1. 진료비를 신속히 지급받을 수 있습니다.
   - 법정 심사기일(15일)을 초과한 건에 대하여 청구액의 90%를 우선 지급하는 가지급제도를 실시하고 있습니다. (서면, 디스켓 청구시는 심사기간만 40일 소요)
   
2. EDI청구건에 대하여는 정밀심사대상을 축소합니다.
   - 서면청구건은 정밀심사대상을 확대하고, 2003년부터는 전건 정밀심사할 계획입니다.
   
3. 조정사유 등 심사결과에 대한 상세내역을 신속히 제공하므로 요양기관에서 별도 분석팀이나 많은 인력 투입 않고도 정확한 심사결과 분석이 용이합니다.
   
4. 자율적으로 성실하게 요양급여비용을 청구하는 EDI청구 의원·약국에 대해서는 전산심사 이외의 심사절차를 생략하는 녹색인증제도를 실시하고 있습니다.
   
5. EDI청구 의원, 약국은 의약품구입내역목록표 제출을 면제해 드립니다.
   (2002. 2/4분기 목록표 제출시부터)
   ▷ 서면·디스켓청구기관의 경우, 확인서 제출대상월의 요양급여비용 청구시까지 "구입내역확인서" 미제출시에는 접수반송 또는 접수보류하는 등 확인서 제출이 강화됩니다.

▒ EDI 이용료를 합리적으로 조정할 계획입니다.

최저사용료(현행 15,000원)을 인하하고 이용료를 청구데이터 전송량에 따라 부과하는 방식으로 조정, 일정규모 이하의 의원급 및 약국에 대하여 이용료 절감혜택이 돌아갈 수 있도록 추진 중입니다.

▒ 특별홍보기간(2002년 6월∼9월)에 EDI개통시 별도 혜택을 드립니다.

• 인정일이 속한 월의 다음분기부터 2분기 동안 자율시정통보를 유예해 드립니다.
  
• 병원급 요양기관은 초기 개통비가 면제됩니다.
  ▷ 종합전문병원 16백만원, 종합병원 7백만원, 병원 4백만원
  
• 의원, 치과의원, 한의원, 보건기관 및 약국은 가입비 면제 및 이용료 1개월분을 면제해 드립니다.
  ※ 특별홍보기간중 실제로 EDI방식으로 청구하는 기관에 한하여 적용

▒ 기 타

• EDI청구업무의 편리성을 보다 증진시키기 위해 인터넷을 이용한 WEB_EDI 서비스를 제공하고 있으며,
  
• EDI청구시스템 구축이 어려운 병원에 대해서는 KT에서 초기설치자금, 유지보수부담이 없는 ASP(Application Service Provider)를 개발·제공하고 있사오니 많은 이용 바랍니다.

▒ EDI청구 신청절차

• EDI청구 프로그램을 준비하신 후(S/W공급업체 제공)
  
• 한국통신에 "EDI서비스이용신청서"를 제출하여
  ID번호(수·발신인식별자)를 부여받으시고
  - 한국통신 EDI사업국 : 02-318-5306, 080-318-5306, FAX 02-752-4716
  
• 심사평가원의 심사관할 본·지원에
  "전자문서청구신청서"를 팩스 또는 우편으로 제출하면서
  
• 1개월분(건강보험, 의료급여)을 EDI방식으로 시험 청구(송신)하시면
  - 다음날 오후에 수신후 접수/반송증을 송신하므로 동내용에 대한 수신여부 확인요
  
• 심사평가원 본·지원에서 시험청구분의 검증결과(시험자료 문제점, 인정가능한 경우 EDI청구인정월 확인 등)을 우선 전화로 안내드린후 인정 또는 보완통보 내용등을
  통신 또는 문서로 보내드립니다.
  ※ EDI청구관련 안내 및 서식
  
  • 전자문서청구신청서
    
  • 전자문서 디스켓 청구 변경 신청서
    (※ 한국통신제출 : 전자문서 교환(EDI)서비스 이용신청서)

- 그외 궁금하신 점에 대하여는 심평원 EDI확대추진T·F팀 또는 정보개발1부로 문의하시면 자세히 안내해 드리겠습니다. (☏ 02-705-6129, 6132, 6151)

[심평원 새소식, 2002/06/01]