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보험청구노트

보완청구/반송 사실을 몰라서 청구하지 못한 차상위 자격불일치

반송된 사실을 몰라서 보험청구를 놓치고 있지 않나요?

심사평가원 지급불능 건은 '심사결과통보서'에서 쉽게 확인할 수 있는데요.
심사평가원에서 심사결과통보 후 공단에서 '차상위 자격불일치'로 지급불능(반송)한 건은 반송된 사실을 알기 어렵지요.
공단에서는 이런 건에 대해 차상위자격불일치반송내역(2017~2019) 정보를 알려주고 있습니다.
반송내역을 확인하여 잃어버린 보험청구금액을 찾으시기 바랍니다.

□‘차상위 자격불일치' 반송 보완청구 방법

- '차상위'는 '건강보험'환자 중 생활이 어려운 자로 본인부담 경감대상자 지원을 받습니다.
- 청구명세서 자격이 수진자의 자격(차상위, 건강보험)과 다른 경우 ‘차상위 자격불일치’로 반송처리하고 있습니다.
- 차상위 자격불일치’ 지급불능건은 보완청구를 하면 됩니다.
- 보완청구란? 청구하였으나 지급불능(반송) 처리되어 해당 사유를 보완하여 명세서를 재작성하여 다시 청구하는 것입니다.

※ 차상위 유형(종별)과 본인부담
- 차상위1종: 특정기호 C-희귀난치성·중증질환자, 본인부담:무료
- 차상위2종: 특정기호 E-만성질환자 및 18세 미만, 본인부담-투약처방 없음:1,000원, 투약처방 있음:1,500원
- 차상위2종장애: 특정기호 F-장애인 만성 및 18세 미만, 본인부담-투약처방 없음:250원, 투약처방 있음: 750원

○ 심평원에서 심사결과통보 후 공단에서 반송한 명세서 확인

- 심평원에서 이미 심사결정을 통보한 이후에 공단에서 반송하는 경우는 '심사결과통보서'에서 반송건을 확인할 수 없습니다.
- 국민건강보험공단 요양기관정보마당에서 반송된 청구명세서를 확인해야 합니다.

➜요양기관정보마당 ⇨ 요양급여 ⇨ 요양급여비지급 ⇨ 차상위자격불일치반송내역(2017~2019)에서 확인


▶ 청구접수번호, 명세서번호, 진료개시일을 적어 놓으세요. 보완청구할 때 입력할 정보입니다

명세서 일련번호
- 접수번호는 요약기관정보마당의 청구접수번호와 같지만, 일련번호는 명세서번호 끝에서 두자리 00을 뺀 5자리 번호.
- 접수번호 = 청구접수번호 = 4267000
- 명세서 일련번호(00943) <-- 명세서번호(0094300)



※ 차상위 자격불일치로 반송된 수진자 자격확인
➜요양기관정보마당(medicare.nhis.or.kr) 상단의 ‘자격확인’ ⇨ ‘수진자 자격확인’ ⇨ 수진자 인적사항 입력 후 조회 ⇨ ‘차상위 본인부담경감대상 자격확인’ 문구를 선택하면 차상위 자격조회가 가능합니다.
➜차상위 본인부담경감 대상자일 경우에만 ‘차상위 본인부담경감대상 자격확인’ 문구가 나타나며, 아닐 경우 나타나지 않습니다.

▶ 차상위 적용 진료일자를 입력하고 검색 클릭, 차상위 적용기간(시작일~종료일) 확인



○ 보완청구 방법

1. 보험자격 및 청구입력 수정하기
- 먼저 보험자격을 차상위로 바꿔놓은 후, 차상위 자격에 맞춰 진료일자별로 청구입력 수정

1) 보험자격 수정
- 차상위 적용되는 그 당시의 진료일자로 자격조회를 하여 '차상위 자격' 저장
ex) 진료일자 2018-11-02을 자격조회일로 입력하여 자격조회한 화면


★ 차상위 진료일자로 자격조회를 해도 차상위 자격이 표시되지 않으면?
- 공단에 전화하여 차상위 정보를 얻어 아래와 같이 직접 추가입력
- 차상위 자격 불일치 지급불능 처리에 관한 사항은 국민건강보험공단 급여관리실 급여지급부 급여지급4팀(☎ 033-736-3380~3)로 문의


2) 청구입력 수정
- 이 환자는 특정기간(2018/11/01~12일)만 차상위 자격으로 본인부담금 경감대상임
- 차상위 적용 진료일자별(2,6,7,10일)로 각각의 입력줄 클릭하여 저장
- a청구차트에서 4줄을 각각 클릭하여 저장한 결과로 차상위2종장애 본인부담 250원이 발생된 화면
▶ 보완청구 안하면 12,650+12,650+30,900+31,390 = 청구액 87,590원 손실.


b진료차트에서 입력줄 클릭 후 저장해도 됩니다.
- 청구차트는 묶음코드 약어만 표시, 진료차트는 상병 및 묶음코드를 풀어서 표시(CI = Canal irrigation, 근관세척)
- 청구차트는 AndwinPlus 및 plusAlpha공통, 진료차트는 plusAlpha의 기능



2. 보험청구 -> 보완청구
- 수정된 자료를 가지고 보완청구 명세서를 만들어 심사평가원으로 전송

1) 보완청구 선택


2) 보완청구 명세서 정보입력
▶ 보완청구할 명세서의 접수번호, 일련번호, 진료일자는? 요양기관정보마당 차상위자격불일치반송내역에서...

○ 지급불능 사유코드: 35 (심사결과통보 후 국민건강보험공단의 지급불능건)- 세부코드: 84 (차상위 자격 불일치)


3) 청구명세서 파일작성


4) 심사평가원으로 전송


※ 접수 전송결과 확인하기
- 심평원 요양기관업무포털에서 진행상황을 확인할 수 있습니다.
- 진료비청구 -> 진행과정 -> 심사진행과정(결과통보서)조회 화면에서 접수 년월일 입력 후 [조회]


과거 차상위 자격으로 보완청구 송신완료 후 현재 보험자격으로 돌려놓기

- 과거 특정기간만 차상위로 보완청구하기 위해 보험자격을 차상위로 설정해 놓았습니다.
- 차상위 보완청구가 끝났으므로 오늘 날짜로 자격조회를 실시하여 저장함으로써 현재의 건강보험자격으로 돌려놓아야 합니다.

차상위 본인부담경감대상자 요양급여비용 청구 다빈도 Q&A

Q3: 심평원에서는 심사결정이 났는데, 공단에서 반송하는 이유는 무엇인가요?
➜요양급여비용은 청구(요양기관→심평원) ⇨ 심사 후 심사결과통보(심평원→공단, 요양기관) ⇨ 차상위 자격점검(공단) ⇨ 지급(공단)의 절차로 진행
➜심평원은 요양급여기준 심사, 공단은 자격을 점검합니다.

Q9: 차상위 자격불일치 또는 사전점검 반송여부를 문자(SMS)서비스로 받고 싶은데 어떻게 신청해야 하나요?
➜요양기관정보마당에 로그인 하신 후 왼쪽 상단 기본정보 ⇨ 문자서비스 신청서에서 신청해주시면 됩니다. 등록된 전화번호 변경 시에도 이 메뉴를 이용하시면 됩니다.

Q12: 공단에서 차상위 자격불일치로 반송된 건에 대하여 보완청구하면 요양급여비용 지급까지 얼마나 소요되나요?
➜심사평가원으로부터 요양급여비용 심사결과를 통보받아 사전점검 후 지급이 이루어지므로 청구일로부터 통상적으로 약 22일정도 소요됩니다.

※ 차상위 자격 불일치 지급불능 처리에 관한 사항은 국민건강보험공단 급여관리실 급여지급부 급여지급4팀(☎ 033-736-3380~3)로 문의
※ 청구방법 등에 관한 자세한 사항은 건강보험심사평가원 문의
※ 요양기관에서 사용 중인 청구프로그램에 관한 사항은 해당업체 문의

작성일2020.11.09