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보험청구노트

보철6/지르코니아 크라운 자동차보험 청구, 산재.자보 수가 및 보철원칙

지르코니아 크라운 자동차보험 진료비 청구

- 시행일 2020년 1월 1일

○ 산정기준: 심미적인 회복이 요구되는 전치부 또는 소구치부에 적용

○ 자동차보험으로 치료는 보험회사에서 전액(100%)을 지원하기 때문에 환자 본인부담금은 없음

○ 사고접수번호 및 지급보증번호 입력

◎ 보험회사 담당자와 통화한 후 진료비 지급보증서를 팩스로 받아 보증서에 기재된 사고접수번호와 지급보증번호 확인입력

• 사고접수번호: 보험회사등이 자동차사고에 대해서 각 사고별로 부여한 사고접수번호를 “-”를 포함하여 입력

• 지급보증번호: 보험회사등으로부터 지급의사와 지급한도를 통지받은‘ 진료비 지급보증서' 상에 기재된 관리번호이며, “-”를 포함하여 입력

• 보험회사에서 진료비를 받으므로 통장사본이나 사업자등록증 등 필요한 서류를 보험회사에 보내야 함(구비서류는 담당자에 문의)

Q. 자동차사고로 내원중인 환자로 추가적으로 기왕증에 대한 진료를 환자가 원할 경우 청구 방법은?
A. 자동차사고와 인과관계가 없는 기왕증(해당 자동차사고가 있기 전에 가지고 있던 증상)에 대한 진료비는 진료수가 인정 제외대상이므로
자동차보험으로 청구할 수 없으며, 타법령(건강보험 또는 의료급여)으로 청구하여야 함.

우리 병원에 내원하던 환자가 자동차보험으로 치료를 받는다면?

- 기존차트는 그대로 놔두고, 차트번호를 달리하여 보험구분에 '자보'를 입력하여 자동차보험 차트를 따로 만듭니다.
- 자동차사고와 인과관계가 있는 치료는 보험(신경치료)이든 비급여(지르코니아)이든 '자보차트'에 입력하고,
- 자동차사고와 인과관계가 없는 치료(ex.치석제거)는 기존 건강보험 차트에 입력하여 청구해야 합니다.

1. 자동차보험 차트만들기 및 입력
- 자동차사고로 인한 진료비용 청구를 위한 자보차트 새로 만들기

○ 자보 선택 -> 자동차보험정보 입력

○ 진료입력
- 보험항목: 건강보험과 동일하게 입력
- 비급여항목: [기타/산재/자보] 탭에서 선택

① 보험항목 입력
- 자동차 사고로 인한 '신경치료'는 건강보험 처치버튼 클릭
- 자보환자는 본인부담금: 0


② 비급여항목 지르코니아 크라운 입력
- [기타/산재/자보]탭에서 처치버튼 클릭
- 자보환자는 본인부담금: 0


★ 알면 50만원 벌고, 모르면 삭감당하는 청구법 툴팁

- 지르코니아 크라운이 자동차보험으로 치료된다는 말만 듣고 청구하면 큰 낭패를 보게 됩니다.
- #15번 소구치는 보험이 되지만, #16번 대구치는 보험이 안되므로 청구하면 전액을 삭감당하기 때문입니다.
- 삭감 당한 후, 심평원에 보험되는 줄 알고 청구했다고 하면...'보철원칙'도 모르고 청구하셨냐고 하고,
- 어쩔 수 없이 환자에게는 비급여 적용하여 치료비가 502,380원 나왔다고 다시 설명해야 한다면...난감합니다.
- 이런 일을 막기 위해 '청구법 툴팁'이 필요한 것이지요.


2. 자동차보험 청구하기
- 월단위 또는 주단위로 건강보험 청구하는 날 함께 청구

ⓛ 청구구분에서 '자보청구'에 체크
- 전체청구(건강보험+의료급여)에 자동차보험 추가


② 청구명세서 작성 및 송신


※ 청구파일 확인하기



3. 자보 심사결과통보서 보기

1) 보험청구 -> 수신문서보기


2) 심평원 심사결과통보서 다운받기


3) 수신문서 보기 -> 진료비 심사결과통보서(건강보험) 선택



■ 심사결과통보서 분석

A: 어떤 청구건에 대한 문제인가? 청구번호: 202007~ 7월분 자보청구
B: 무슨 일이 발생했나? 심사조정: 1건 502,380원
C: 왜 조정당했나? #16번 지르코니아 크라운은 산정기준에서 볼 때 적용대상에 해당되지 않아서 조정.
- 지르코니아 크라운은 전치부 또는 소구치에 적용, #16 대구치는 적용대상이 아님.

○ '자동차보험 심사결과통보서'는 '건강보험 심사결과통보서'의 (지부-'자보'로 표시)
- 심사조정이나 지급불능 등 문제가 있는 건은 심사담당자와 문의전화번호가 있음



○ 산재보험/자동차보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준

제10조(산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위 및 비용산정기준 등) ① 국민건강보험에서 요양급여로 정하지 않은 사항 중 산업재해보상보험에서 추가로 인정하는 요양급여의 범위는 별표와 같다. 이 경우 요양급여의 비용은 별표에서 정한 금액의 범위에서 산재보험 의료기관이나 산재근로자가 구입한 가격 또는 실제 소요된 금액으로 한다.<개정 2007.3.6., 2008.7.1., 2010.4.27.>

② 별표에서 정한 요양급여의 범위 및 비용산정기준이 국민건강보험 관련규정의 개정으로 새로이 국민건강보험의 요양급여의 범위 및 비용산정기준에 포함되는 경우에는 개정된 규정이 시행되는 날부터 국민건강보험 관련규정에 따른다.<개정 2007.3.6., 2010.4.27.>

[별표] • 산업재해보상보험.자동차보험 치과보철료

산재/자보 치과보철료<개정 2006.2.28., 2007.3.6., 2008.12.31., 2010.4.27., 2011.12.30., 2014.3.31., 2015.12.30., 2016.12.30., 2018.12.27., 2019.12.27.>
분류번호분류적용부위금액
카-1주조금관구치부425,000원
카-23/4금관전치부 및 소구치부311,640원
카-3도재전장주조관(귀금속)전치부 또는 소구치부502,380원
카-4도재전장주조관(비귀금속)전치부 또는 소구치부347,650
카-5국소의치(백금가금주조)(1악)상악 또는 하악1,718,470원
카-6국소의치(코발트크롬)(1악)건강보험급여항목에 포함되어 삭제됨<2014.03.31.>
카-7총의치(코발트크롬)(1악)건강보험급여항목에 포함되어 삭제됨<2015.12.30.>
카-8총의치(레진상)(1악)건강보험급여항목에 포함되어 삭제됨<2014.03.31.>
카-9포스트(캐스트코아)150,260
카-10포스트(기성품)103,510원
카-11악안면보철(귀금속-유치악)유치악1,677,290
카-12악안면보철(코발트크롬-유치악)유치악1,179,780원
카-13악안면보철(코발트크롬-무치악)무치악1,487,000원
카-14임시레진관26,710
카-15임시국소의치(추가1치당)건강보험급여항목에 포함되어 삭제됨<2014.3.31.>
카-16임시총의치건강보험급여항목에 포함되어 삭제됨<2014.3.31.>
카-17광중합형 복합레진충전(1치당)건강보험급여항목에 포함되어 삭제됨<2019.12.27.>
카-18지르코니아 크라운전치부 또는 소구치부502,380원
자동차보험 추가항목자동차보험에만 적용
초-42교합안정장치747,790원
키-26완전도재전장관 All Ceramic Crown'카-3 도재전장주조관(귀금속)' 수가 적용502,380
※ 전치부 및(and) 소구치부, 전치부 또는(or) 소구치부

○ 보철진료 원칙
진료원칙<개정 2010.4.27., 2019.12.27.>
1. 보철재료는 금합금, 팔라디움합금, 코발트 크롬합금 또는 지르코니아를 사용한다.
2. 보철재료대, 행위진료에 대한 가산율 및 보철진료 중 실시한 국소마취료는 별도 계산하지 아니한다.
3. 보철시행시 산재로 인한 것이 아닌 환부(결손치 등)가 있을 때 환자가 희망하면 본인부담으로 할 수 있다.
4. 보철설계시행시 같은 조건의 두가지 설계방법중 하위의 가격으로 기능회복이 가능한 것을 상위가격으로 할 수 없으며, 보철재료중 귀금속은 비귀금속에 과민반응이 있는 경우에 적용할 수 있다.
5. 가공치는 인접지대치에 시행된 보철방법을 준용하여 수가를 산출한다.
6. 보철은 총2회에 한하여 지급하되, 2회째 보철은 최초 보철일로부터 5년이 경과된 후에 지급한다. 다만, 의학적 소견이 있는 등 부득이한 사유가 있을 경우에는 5년경과 이전이라도 지급할 수 있다.
보철원칙<개정 2010.4.27., 2014.3.31., 2015.12.30., 2016.12.30., 2019.12.27.>
1. 분류번호 카-1: 주조금관의 금합금 비례는 75wt.% 이상의 금과 백금족 원소를 함유한 치과주조용 금합금으로 하며, 구치부에 적용할 수 있다.
2. 분류번호 카-2: 4분의 3 금관의 금합금비례는 75wt.% 이상의 금과 백금족 원소를 함유한 치과주조용 금합금으로 하며, 전치부 및 소구치부에 적용할 수 있다.
3. 분류번호 카-3 및 카-4: 도재전장주조관은 심미적 회복이 요구되는 전치부 또는 소구치부에 적용하되, [진료원칙] 제4항을 적용하지 아니한다.
○ 귀금속은 금 77.8~87.5%, 백금 4.0~9.1%, 팔라디움 5.5~9.9%의 조성비를 가지면서 백금의 순도는 97% 이상이어야 한다.
4. 분류번호 카-5: 국소의치는 고정성 가공의치로는 그 기능 회복이 어려운 경우에 적용하여야 한다.
○ 백금가금은 순금 70%, 은 10%, 동 10%, 백금 10%의 비율로 하면서 백금의 순도는 60% 이상이어야 한다.
5. <삭제>
6. 분류번호 카-9: 포스트(캐스트코아)는 전치부 또는 구치부에서 치관부의 3분의 2 이상이 파절되거나 그 손상이 심하여 치관부에서 인공치관의 유지가 곤란한 경우 또는 치경부를 포함한 우식증이나 불규칙한 파절을 치수치료한 경우에 지대치를 보강하기 위하여 적용한다.
○ 사용재료는 팔라디움이 25%이상인 팔라디움․은합금으로 한다.
7. 분류번호 카-10: 포스트(기성품)는 치관부의 3분의 2 미만이 파절되거나 손상되어 치수치료한 치아로써 잔존치질이 부족하여 사용 중 파절의 우려가 있는 경우에 지대치를 보강하기 위하여 적용한다.
8. 분류번호 카-11, 카-12 및 카-13: 악안면보철은 구개부 및 악골절재 등으로 생긴 실질결손에 대해 그 기능과 형태를 전부 또는 부분적으로 회복하기 위해 적용하며, 보철물의 사용재료는 유치악의 경우는 국부의치에 준하고 무치악의 경우는 총의치에 준한다.
9. 분류번호 카-14: 보철완료시까지 임시적으로 치아를 사용하기 위하여 지급한다.
10. <삭제>
11. 분류번호 카-18: 지르코니아 크라운은 심미적 회복이 요구되는 전치부 또는 소구치부에 적용하되, [진료원칙〕제4항을 적용하지 아니한다.
◦ 사용재료는 순수지르코니아(ZrO2)에 약3~5% 정도의 안정화제(stabilizer)를 첨가하며, 국제 표준화 시험법(ISO 6872, ISO 13356, ISO 10993)에 적합하여야 한다.

작성일2020.09.29

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