진찰료
기본진찰료: 병원관리 및 진찰권 발급 등의 비용 // 외래관리료: 외래환자의 처방 및 조제 등의 비용
초진과 재진 구분
첫 진료=초진, 초진 후 30일까지 재진, 30일 이후 또다시 새로운 초진 시작
치료 종결 여부가 명확하지 않은 만성질환(치주,악관절)은 90일 기준 초/재진
해당 상병의 치료가 종결되지 않아 계속 내원하는 경우는 내원 간격에 상관없이 재진
해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한 경우에는
초진환자로 본다. 다만 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다.
※ 근관충전 후 30일 지나서 진찰료 산정
① 아말감충전 했다면? 재진 - 전체 치료(근충 + 아말감충전)가 끝나지 않았기 때문
② 리엔도 했다면? 초진 - 근관치료가 끝난(근충) 후 재발하여 내원했기 때문
초진/재진 산정 오류
○ 치료 종결후 30일 지나면 초진, 그러나 아래의 경우는 치료가 종결되지 않았기 때문에 재진
- 30일 전에 '충전처치'를 하고 오늘 내원하여 '충전물연마'하는 경우
- 신경치료 중단 후 30일 지나서 다시 내원하는 경우
- 30일 전에 'Scaling'하고 오늘 '치주소파' 하는 경우
- 보험임플란트 중 다른 상병으로 내원 시
건강검진(공단구강검진,학교구강검진) 당일 진료시 진찰료 산정
- 공단구강검진 => 영유아(2,4,5세)구강검진, 일반 구강검진
- 학교구강검진 => 2,3,5,6학년
- 공단구강검진 당일에 검진 이외의 진료를 시행: 초/재진료 50% + 행위료 100%
- 학교구강검진 당일에 검진 이외의 진료를 시행: 초/재진료 100% + 행위료 100%
※ 학생 주치의사업(1,4학년): 초/재진료 100% + 행위료 100%
○ 초진/재진 50% 입력하기
<진찰료없음외> 클릭 → [초진료50%] 선택 → [확인] 클릭
기본진료비(초진, 재진)만 청구해야 하는 경우
① 진찰 또는 상담만 한 경우
② 치은염, 지치주위염 등의 간단한 구강연조직질환의 처치를 한 경우
③ 구강건조증 처치, 구내염 약물 도포 등
④ 발치 전 동통 감소를 위한 간단한 dressing 및 약 처방만 한 경우
⑤ 이갈이 또는 치아파절 등으로 인한 예리한 면을 간단히 삭제하는 경우
⑥ 개폐구검사, 치아동요도검사, 치수온도검사
⑦ 구강안면 저수준 레이저치료, 측두하악장애 행동요법 설명
⑧ 처방전만 발행하는 경우
○ 진찰료만 산정하는 경우 내역설명을 해주는 것이 바람직
(ex) 오라메디연고 도포, 알보칠 도포, 간단한 잇몸 Dressing
<기본진료>OEXM: Oral Examination(구코드: OREX)
- <기본진료>를 클릭하면 진료행위 코드 없이 초진 또는 재진료만 입력됩니다.
- 처치버튼에 커서를 갖다 대면 보험청구 툴팁이 뜹니다.
- 해당 버튼을 클릭하여 입력하고 내역설명을 적어주세요.
▶상담만 해도 보험청구액10,260원, 본인부담액 4,300원
- 본인부담금을 받지 않으면 환자 유인행위나 허위청구로 불이익을 받을 수 있습니다.
※ 건강보험심사평가원 진찰료 산정기준
조항 4 (초ㆍ재진 진찰료 산정방법)
1. 초ㆍ재진 진찰료 산정시 감기와 같은 호흡기계 질환, 위염과 같은 소화기계 질환, 내과적인 질환, 질염과 같은 부인과적 질환 등은 어느 일정기간에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다 하더라도 다시 치료를 받을때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하였는지, 치료의 중단으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 해당 상병의 치료가 종결된 후(해당 상병의 치료를 위한 내원일수 및 투약일수를 포함) 30일 이내에 내원하였을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진 진찰료를 산정하도록 함.
2. 또한, ‘편도선염’과 ‘감기’와 같이 그 주요증상이나 치료과정이 유사할 뿐 아니라 일반적으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우에도 동일 상병의 계속 진료로 보아 치료가 종결된 후 30일 이내에 진찰을 행하게 되면 재진 진찰료를 산정함.
3. 또한, 하나의 상병 치료 중 전혀 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에도 재진 진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)
조항 5 (치과에서 초ㆍ재진 진찰료 산정기준)
하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 하는 경우에는 재진진찰료를 산정할 수 있도록 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(5)에 규정하고 있으므로 하나의 상병에 대하여 진료가 끝난 후 30일 이내 타 상병으로 진찰을 받은 경우에도 재진 진찰료를 산정함. 따라서 치과치료에서 초진 시 3개의 충치를 발견한 후 치료를 위하여 각각의 치아를 발치하는 경우에는 30일 이후에 내원하였더라도 일련의 치료기간에 해당되므로 재진 진찰료를 산정함.(고시 제2018-269호, ’19.1.1. 시행)
조항 6 (만성 치주질환 치료시 초, 재진 산정기준)
만성 치주질환 치료시 치료종결 후 재치료의 경우 새로운 상병인지 진행상태의 상병인지가 불분명하므로 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(4)에 따라 치주질환 치료종결 후 90일 이내에 동일부위 치료시 진찰료는 재진으로 산정함.(고시 제2018-269호, '19.1.1. 시행)
조항 7 (같은 날 동일 구내에 있는 양[한]방 요양기관 진료 시 진찰료 산정방법)
1. 최근 동일 건물내에 한방요양기관과 양방요양기관을 개설·운영함으로서 양·한방 협진체계가 활성화되고 있는 실정으로 동일 구내에 있는 양·한방요양기관이라 하더라도 외래로 내원한 동일 환자를 각각 진찰한 경우에는 의사의 인건비와 시설관리료가 각각 소요되므로 협의진찰료가 아닌 초(재)진찰료를 각각 청구할 수 있음.
2. 그러나, 동일 건물내의 한방(양방)요양기관에 입원중인 환자가 담당의사의 지시에 따라 양방(한방)진료를 받기 위해 양방(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 양방(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 해당하므로 “입원중 협의진찰료 급여기준”에 따라 진찰료가 아닌 [협의진찰료]로 산정하여야 하며, 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래본인부담액 산정방법에 의해 청구하여야 함.(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
조항 8 (연속적인 처치 또는 치료를 위하여 1일 2회 이상 내원한 경우의 진찰료 산정방법)
수진자가 내원하여 진찰한 결과 진료 상 일정기간 경과 후 연속된 처치 또는 치료(주사 또는 검사, 방사선 치료)를 필요로 하여 동일에 다시 내원하게 하였을 경우 등 진료 상 일정계획에 의하여 1일 2회이상 내원하여 계속적인 처치 또는 치료를 한 경우에는 초진 또는 재진 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 9 (동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료 산정방법)
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(5)의 ‘해당 상병의 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다’는 규정은 감기ㆍ배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치 후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어, 완치 후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정토록 한 것으로 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진 진찰료를 산정하여서는 아니됨.(고시 제2018-269호, ’19.1.1. 시행)
조항 10 (각종 검사의 결과만을 알기 위해 내원한 경우 진찰료 산정여부)
방사선 촬영 및 각종 검사의 결과만을 알기 위하여 익일이후 내원한 경우에도 재진 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 11 (재진 전일에 검사를 위해 혈액검사 의뢰서만 발급한 경우 진찰료 산정여부)
의사가 환자 진료 상 필요한 검사를 받도록 지시하거나 투약 및 주사토록 처방전을 발급할 때에는 환자를 진찰(경과진찰 포함)한 후에 진료기록부 작성, 검사의뢰서 및 처방전등의 발급을 행하므로 초ㆍ재진을 구분하여 소정의 진찰료를 인정하고 있음. 따라서 의사로부터 진료를 받고 투약처방에 의하여 약품을 수령한 당일의 진찰료 및 기타 요양급여비용의 본인일부부담금 수납은 잘못이 없겠으나, 의사의 재진일 전일에 간호사로부터 혈액검사 의뢰서를 발급받은 경우에는 진찰료를 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 12 (출산 후 신생아에 대한 이상유무 관찰하여 이상이 있는 경우 진찰료 인정여부)
출산 후 신생아에 대한 이상유무를 관찰하여 정상이면 가7가(1) 질병이 없는 신생아 입원료를 산정하므로 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 이상소견이 있어 진료를 계속할 경우에는 환자이기 때문에 가7가(2) 질병이 있는 신생아 입원료 또는 가9 중환자실 입원료 등을 산정하게 되므로 1회의 초진 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2016-214호, ’16.12.1. 시행)
조항 13 (타 법령에 의거 진료 후 건강보험으로 급여를 계속 시행할 경우 진찰료 산정방법)
일반환자 또는 급여제한 등으로 인하여 타 법령으로 진료 후 동일 상병에 대하여 동일 요양기관에서 건강보험으로 진료를 계속 시행할 경우 입원 또는 외래진료시에도 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함. 따라서 진찰료는 재진 진찰료를 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 14 (입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우 진찰료 별도 산정여부)
입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우에는 별도의 진찰행위가 필요하므로 진찰료를 별도 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 15 (요양기관 폐업 후 동일장소에 다른 요양기관을 개설한 경우 진찰료 산정방법)
1. 요양기관 폐업후 동일 장소에 다른 요양기관이 개설하였을 경우 비록 기존의 건물 및 의료장비가 고정되어 종전의 의사에게 진료를 받던 환자가 재지정을 받은 요양기관에서 계속 진료를 받더라도 진료기록 등은 인수인계를 하지 않은 것이 통례이고 또한 진료 담당 의사는 처음으로 그 환자를 진료하게 되는 것이므로 모든 진료비용은 요양기관을 개설한 시점부터 초진환자로 간주하여 요양급여비용을 산정할 수 있음.
2. 그러나 의료기관이 개설자와 관리의사가 다른 경우에 관리의사만이 변경되면 의료법상 개설자도 진료기록 등을 보관할 의무가 있으므로 재래환자의 경우에는 재진 진찰료를 산정하고, 또한 개설자, 의료기관 명칭 및 관리의사를 변경하였더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설 요양기관으로 인수한 경우에는 입원환자 및 외래진료환자 모두를 계속 진료로 함이 타당함. 그러므로 그 환자가 30일 이내에 동일 상병으로 진료를 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정하는 것이 타당하며 입원환자가 계속적으로 입원진료를 받는 경우에는 진찰료는 다시 산정할 수 없으며, 입원일이 15일을 경과할 경우에는 입원료 체감은 적용됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 16 (진찰료 선납 후 진찰행위 없이 귀가한 경우 진찰료 본인부담 여부)
환자가 진료를 받기 위하여 신청(접수)한 후 치료를 받지 않고 귀가한 경우 진료행위가 이루어지지 아니하였기 때문에 진료신청시 선납한 가1 외래환자 진찰료를 포함한 요양급여비용은 징수할 수 없으므로 환불해야 함. 다만, 의료인이 혈압, 맥박, 체온 등을 측정한 경우에는 청진, 문진, 시진, 촉진 등의 진찰행위가 비록 이루어지지 아니하였다 하더라도 부분적인 진찰행위가 이루어진 것이므로 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 17 (환자 치료 종결 후 추적관찰시 진찰료 산정방법)
환자에 대한 진료종결의 판단은 환자의 상태 등을 고려하여 진료 담당 의사가 결정하여야 할 것이나, 입원치료 후 그 상병의 상태를 추적 관찰할 필요가 있어 1년 또는 6개월 후에 진찰을 받도록 예약한 경우에는 재진환자로 보아야 하므로 재진 진찰료로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 18 (새로운 사례의 환자진료 시 진찰료를 초과하여 별도의 본인부담금을 발생 시킬 수 있는지 여부)
의사는 환자진료 시 습득한 의학적 지식이나 경험은 물론 문헌, 약전, 사례 등을 찾아 상담과 진료를 행함이 당연한 책무에 속하므로 새로운 사례의 환자진료에 소요되는 시간이 다른 환자에 비하여 다소 차이가 있다 하더라도 현행 소정 진찰료를 초과하여 본인에게 별도 부담시킬 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 19 (진찰료 야간가산의 적용기준에 대하여)
1.「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 ‘주’에 명시되어 있는 진찰료 야간가산을 적용ㆍ운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~18시(토요일 13시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가산율을 적용하는 문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사료됨.
2. 반면, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등의 [산정지침]에서 마취, 처치 및 수술의 경우에는 동 행위를 시작한 시각(18시~09시)을 기준으로 산정토록 정하고 있으나, 이 경우에 환자는 이미 요양기관에 내원한 상태에서 사전에 필요한 모든 조치를 취하고 동 행위를 시작한 것이므로 시작된 시각을 기준으로 야간가산료를 인정함이 타당하다 할 것임.
3. 따라서 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함.(고시 제2018-269호, ’19.1.1. 시행)
조항 연혁 20 (소아에 대한 진찰료 가산 시 야간 또는 공휴일에 대한 진찰료 중복 가산여부)
만6세 미만의 소아를 야간 또는 공휴일에 진찰한 경우 가1 외래환자 진찰료는 각각의 가산금액을 합하여 산정하여야 하며 중복가산을 하여서는 아니됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 연혁 21 (교리 상 공휴일을 토요일로 정한 경우 공휴일 가산에 대하여)
삭제.(고시 제2017-218호, '17.12.1. 시행)
조항 22 (입원실 또는 응급실 등의 체류시간이 6시간 미만인 경우 본인부담액 산정방법)
입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우로서 전체 입원시간이 6시간 미만인 경우와 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 6시간미만 머무른 경우 그리고 시간에 무관하게 권역응급의료센터 및 지역응급의료센터 응급실에서 진료받은 경우에는 1일 입원료 또는 낮병동 입원료를 산정할 수 없으므로 본인이 부담할 비용은 외래환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비를 산정함.
※ 단, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료 및 응4의 응급환자 진료구역 관찰료 산정 환자, 응급진료 후 병동 입원환자 등은 입원환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비 산정(고시 제2015-241호, ’16.1.1. 시행)
조항 23 (응급실 진찰료 산정방법)
응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목ㆍ전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 진찰료를 각각 산정함(진료 전문의 기재). 다만, 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2013-36호, '13.3.1.시행)
조항 24 (건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법)
1. 「국민건강보험법」제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 산정코드는 다음과 같이 기재함. 진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함．
가. 일반건강검진시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 :산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재
나. 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재
다. 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재
2. 상기 ‘1’항에도 불구하고 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.
3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함..(고시 제2017-249호, ’18.1.1. 시행)
| 진찰료(초진,재진) = 기본진찰료 + 외래관리료 |
기본진찰료: 병원관리 및 진찰권 발급 등의 비용 // 외래관리료: 외래환자의 처방 및 조제 등의 비용
초진과 재진 구분
첫 진료=초진, 초진 후 30일까지 재진, 30일 이후 또다시 새로운 초진 시작
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○ 치료 종결후 30일 지나면 초진, 그러나 아래의 경우는 치료가 종결되지 않았기 때문에 재진
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조항 4 (초ㆍ재진 진찰료 산정방법)
1. 초ㆍ재진 진찰료 산정시 감기와 같은 호흡기계 질환, 위염과 같은 소화기계 질환, 내과적인 질환, 질염과 같은 부인과적 질환 등은 어느 일정기간에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다 하더라도 다시 치료를 받을때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하였는지, 치료의 중단으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 해당 상병의 치료가 종결된 후(해당 상병의 치료를 위한 내원일수 및 투약일수를 포함) 30일 이내에 내원하였을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진 진찰료를 산정하도록 함.
2. 또한, ‘편도선염’과 ‘감기’와 같이 그 주요증상이나 치료과정이 유사할 뿐 아니라 일반적으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우에도 동일 상병의 계속 진료로 보아 치료가 종결된 후 30일 이내에 진찰을 행하게 되면 재진 진찰료를 산정함.
3. 또한, 하나의 상병 치료 중 전혀 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에도 재진 진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2001-40호, ’01.7.1. 시행)
조항 5 (치과에서 초ㆍ재진 진찰료 산정기준)
하나의 상병에 대한 진료가 끝난 후 동일 상병이 재발하여 30일 이내에 진찰을 하는 경우에는 재진진찰료를 산정할 수 있도록 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(5)에 규정하고 있으므로 하나의 상병에 대하여 진료가 끝난 후 30일 이내 타 상병으로 진찰을 받은 경우에도 재진 진찰료를 산정함. 따라서 치과치료에서 초진 시 3개의 충치를 발견한 후 치료를 위하여 각각의 치아를 발치하는 경우에는 30일 이후에 내원하였더라도 일련의 치료기간에 해당되므로 재진 진찰료를 산정함.(고시 제2018-269호, ’19.1.1. 시행)
조항 6 (만성 치주질환 치료시 초, 재진 산정기준)
만성 치주질환 치료시 치료종결 후 재치료의 경우 새로운 상병인지 진행상태의 상병인지가 불분명하므로 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(4)에 따라 치주질환 치료종결 후 90일 이내에 동일부위 치료시 진찰료는 재진으로 산정함.(고시 제2018-269호, '19.1.1. 시행)
조항 7 (같은 날 동일 구내에 있는 양[한]방 요양기관 진료 시 진찰료 산정방법)
1. 최근 동일 건물내에 한방요양기관과 양방요양기관을 개설·운영함으로서 양·한방 협진체계가 활성화되고 있는 실정으로 동일 구내에 있는 양·한방요양기관이라 하더라도 외래로 내원한 동일 환자를 각각 진찰한 경우에는 의사의 인건비와 시설관리료가 각각 소요되므로 협의진찰료가 아닌 초(재)진찰료를 각각 청구할 수 있음.
2. 그러나, 동일 건물내의 한방(양방)요양기관에 입원중인 환자가 담당의사의 지시에 따라 양방(한방)진료를 받기 위해 양방(한방) 요양기관의 외래를 방문하거나 입원환자 진료를 위해 양방(한방)요양기관의 의사가 직접 방문한 경우에는 입원중인 환자의 특별한 문제에 대한 평가 및 관리를 위하여 그 환자의 주치의가 아닌 다른 진료과목 의사의 견해나 조언을 얻는 경우에 해당하므로 “입원중 협의진찰료 급여기준”에 따라 진찰료가 아닌 [협의진찰료]로 산정하여야 하며, 요양급여비용은 실제 협의진찰을 실시한 요양기관에서 외래요양급여비용명세서에 작성하여 청구하되, 협의진찰료를 포함한 요양급여비용총액에 대한 외래본인부담액 산정방법에 의해 청구하여야 함.(고시 제2014-126호, '14.8.1. 시행)
조항 8 (연속적인 처치 또는 치료를 위하여 1일 2회 이상 내원한 경우의 진찰료 산정방법)
수진자가 내원하여 진찰한 결과 진료 상 일정기간 경과 후 연속된 처치 또는 치료(주사 또는 검사, 방사선 치료)를 필요로 하여 동일에 다시 내원하게 하였을 경우 등 진료 상 일정계획에 의하여 1일 2회이상 내원하여 계속적인 처치 또는 치료를 한 경우에는 초진 또는 재진 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 9 (동일 상병으로 진료월을 달리하여 계속 진료시 진찰료 산정방법)
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 [산정지침] 1. 진찰료 가.(5)의 ‘해당 상병의 치료종결 후 30일 이내에 내원한 경우에는 재진환자로 본다’는 규정은 감기ㆍ배탈 등 자주 재발하는 일과성 질환의 경우 환자가 다시 병원을 방문했을 때 종전 질병의 계속적인 치료를 위한 것인지 완치 후 재발한 것인지가 불분명한 경우가 많아 다툼이 예견되어, 완치 후 재발한 경우라도 30일 이내에 진찰을 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정토록 한 것으로 모든 환자를 대상으로 30일 단위 또는 진찰 간격이 30일 이상이라는 이유로 초진 진찰료를 산정하여서는 아니됨.(고시 제2018-269호, ’19.1.1. 시행)
조항 10 (각종 검사의 결과만을 알기 위해 내원한 경우 진찰료 산정여부)
방사선 촬영 및 각종 검사의 결과만을 알기 위하여 익일이후 내원한 경우에도 재진 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 11 (재진 전일에 검사를 위해 혈액검사 의뢰서만 발급한 경우 진찰료 산정여부)
의사가 환자 진료 상 필요한 검사를 받도록 지시하거나 투약 및 주사토록 처방전을 발급할 때에는 환자를 진찰(경과진찰 포함)한 후에 진료기록부 작성, 검사의뢰서 및 처방전등의 발급을 행하므로 초ㆍ재진을 구분하여 소정의 진찰료를 인정하고 있음. 따라서 의사로부터 진료를 받고 투약처방에 의하여 약품을 수령한 당일의 진찰료 및 기타 요양급여비용의 본인일부부담금 수납은 잘못이 없겠으나, 의사의 재진일 전일에 간호사로부터 혈액검사 의뢰서를 발급받은 경우에는 진찰료를 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 12 (출산 후 신생아에 대한 이상유무 관찰하여 이상이 있는 경우 진찰료 인정여부)
출산 후 신생아에 대한 이상유무를 관찰하여 정상이면 가7가(1) 질병이 없는 신생아 입원료를 산정하므로 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 이상소견이 있어 진료를 계속할 경우에는 환자이기 때문에 가7가(2) 질병이 있는 신생아 입원료 또는 가9 중환자실 입원료 등을 산정하게 되므로 1회의 초진 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2016-214호, ’16.12.1. 시행)
조항 13 (타 법령에 의거 진료 후 건강보험으로 급여를 계속 시행할 경우 진찰료 산정방법)
일반환자 또는 급여제한 등으로 인하여 타 법령으로 진료 후 동일 상병에 대하여 동일 요양기관에서 건강보험으로 진료를 계속 시행할 경우 입원 또는 외래진료시에도 진료자체가 변경되는 것이 아니므로 재진환자에 속함. 따라서 진찰료는 재진 진찰료를 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 14 (입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우 진찰료 별도 산정여부)
입원환자가 퇴원한 후 퇴원당일에 타 상병으로 외래로 진료를 받은 경우에는 별도의 진찰행위가 필요하므로 진찰료를 별도 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 15 (요양기관 폐업 후 동일장소에 다른 요양기관을 개설한 경우 진찰료 산정방법)
1. 요양기관 폐업후 동일 장소에 다른 요양기관이 개설하였을 경우 비록 기존의 건물 및 의료장비가 고정되어 종전의 의사에게 진료를 받던 환자가 재지정을 받은 요양기관에서 계속 진료를 받더라도 진료기록 등은 인수인계를 하지 않은 것이 통례이고 또한 진료 담당 의사는 처음으로 그 환자를 진료하게 되는 것이므로 모든 진료비용은 요양기관을 개설한 시점부터 초진환자로 간주하여 요양급여비용을 산정할 수 있음.
2. 그러나 의료기관이 개설자와 관리의사가 다른 경우에 관리의사만이 변경되면 의료법상 개설자도 진료기록 등을 보관할 의무가 있으므로 재래환자의 경우에는 재진 진찰료를 산정하고, 또한 개설자, 의료기관 명칭 및 관리의사를 변경하였더라도 진료와 관련된 진료기록 일체를 개설 요양기관으로 인수한 경우에는 입원환자 및 외래진료환자 모두를 계속 진료로 함이 타당함. 그러므로 그 환자가 30일 이내에 동일 상병으로 진료를 행한 경우에는 재진 진찰료를 산정하는 것이 타당하며 입원환자가 계속적으로 입원진료를 받는 경우에는 진찰료는 다시 산정할 수 없으며, 입원일이 15일을 경과할 경우에는 입원료 체감은 적용됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 16 (진찰료 선납 후 진찰행위 없이 귀가한 경우 진찰료 본인부담 여부)
환자가 진료를 받기 위하여 신청(접수)한 후 치료를 받지 않고 귀가한 경우 진료행위가 이루어지지 아니하였기 때문에 진료신청시 선납한 가1 외래환자 진찰료를 포함한 요양급여비용은 징수할 수 없으므로 환불해야 함. 다만, 의료인이 혈압, 맥박, 체온 등을 측정한 경우에는 청진, 문진, 시진, 촉진 등의 진찰행위가 비록 이루어지지 아니하였다 하더라도 부분적인 진찰행위가 이루어진 것이므로 진찰료를 산정할 수 있음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 17 (환자 치료 종결 후 추적관찰시 진찰료 산정방법)
환자에 대한 진료종결의 판단은 환자의 상태 등을 고려하여 진료 담당 의사가 결정하여야 할 것이나, 입원치료 후 그 상병의 상태를 추적 관찰할 필요가 있어 1년 또는 6개월 후에 진찰을 받도록 예약한 경우에는 재진환자로 보아야 하므로 재진 진찰료로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 18 (새로운 사례의 환자진료 시 진찰료를 초과하여 별도의 본인부담금을 발생 시킬 수 있는지 여부)
의사는 환자진료 시 습득한 의학적 지식이나 경험은 물론 문헌, 약전, 사례 등을 찾아 상담과 진료를 행함이 당연한 책무에 속하므로 새로운 사례의 환자진료에 소요되는 시간이 다른 환자에 비하여 다소 차이가 있다 하더라도 현행 소정 진찰료를 초과하여 본인에게 별도 부담시킬 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 19 (진찰료 야간가산의 적용기준에 대하여)
1.「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제1장 기본진료료 가1 외래환자 진찰료 ‘주’에 명시되어 있는 진찰료 야간가산을 적용ㆍ운영함에 있어서 진료 담당 의사가 진료한 시각을 기준으로 할 경우 수진자가 09시~18시(토요일 13시) 중에 요양기관에 내원하였음에도 요양기관의 사정(진료 담당 의사의 부재 또는 진료환자 적체 등)으로 진료 개시 시간이 늦어진 경우에도 야간가산율을 적용하게 되는 문제가 있고 환자가 도착한 시간을 기준으로 할 경우에는 단순히 진료를 빨리 받을 목적으로 09시 이전에 내원하여 접수를 마치고 기다리는 경우에도 진찰료 야간가산율을 적용하는 문제가 있으므로 어떤 경우를 택하더라도 수진자들의 불만이 제기될 소지가 있다고 사료됨.
2. 반면, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제6장 마취료 및 제9장 처치 및 수술료 등의 [산정지침]에서 마취, 처치 및 수술의 경우에는 동 행위를 시작한 시각(18시~09시)을 기준으로 산정토록 정하고 있으나, 이 경우에 환자는 이미 요양기관에 내원한 상태에서 사전에 필요한 모든 조치를 취하고 동 행위를 시작한 것이므로 시작된 시각을 기준으로 야간가산료를 인정함이 타당하다 할 것임.
3. 따라서 외래환자 진찰료 야간가산율 적용시간은 국민편익을 제고하기 위하여 환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시(토요일은 13시)에서 다음 날 09시 사이에 내원한 경우는 요양기관의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에 내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함.(고시 제2018-269호, ’19.1.1. 시행)
조항 연혁 20 (소아에 대한 진찰료 가산 시 야간 또는 공휴일에 대한 진찰료 중복 가산여부)
만6세 미만의 소아를 야간 또는 공휴일에 진찰한 경우 가1 외래환자 진찰료는 각각의 가산금액을 합하여 산정하여야 하며 중복가산을 하여서는 아니됨.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
조항 연혁 21 (교리 상 공휴일을 토요일로 정한 경우 공휴일 가산에 대하여)
삭제.(고시 제2017-218호, '17.12.1. 시행)
조항 22 (입원실 또는 응급실 등의 체류시간이 6시간 미만인 경우 본인부담액 산정방법)
입원과 퇴원이 24시간 이내에 이루어진 경우로서 전체 입원시간이 6시간 미만인 경우와 지역응급의료기관, 응급의료시설, 응급의료기관이 아닌 종합병원 응급실, 수술실 등에서 처치·수술 등을 받고 6시간미만 머무른 경우 그리고 시간에 무관하게 권역응급의료센터 및 지역응급의료센터 응급실에서 진료받은 경우에는 1일 입원료 또는 낮병동 입원료를 산정할 수 없으므로 본인이 부담할 비용은 외래환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비를 산정함.
※ 단, 응3 중증응급환자 진료구역 관찰료 및 응4의 응급환자 진료구역 관찰료 산정 환자, 응급진료 후 병동 입원환자 등은 입원환자 본인부담액 산정방법에 의해 진료비 산정(고시 제2015-241호, ’16.1.1. 시행)
조항 23 (응급실 진찰료 산정방법)
응급실의 진료의사가 환자상태를 종합적으로 파악하고 다른 진료과목ㆍ전문분야 전문의에게 진료를 요청하여 해당 전문의가 응급환자를 직접 진료한 경우에는 진료과목(전문분야)별로 진찰료를 각각 산정함(진료 전문의 기재). 다만, 응급실 내원 후 진료상 계속적인 치료를 위해 같은 날 외래에서 다시 진료를 받은 경우에 진찰료는 1회만 산정함.(고시 제2013-36호, '13.3.1.시행)
조항 24 (건강검진 실시 당일 진료 시 진찰료 산정방법)
1. 「국민건강보험법」제52조에 의거 가입자 및 피부양자에게 실시하는 건강검진 당일 동일 요양기관에서 건강검진과는 별도로 질환에 대한 진찰이 이루어져 진찰 이외에 의사의 처방(약제 처방전 발급, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」에 의하여 산정가능한 진료행위)이 발생한 경우 해당 진찰료는 다음과 같이 산정함.
- 다 음 -
「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침] 1. 진찰료 ‘가’ 에 의거 초진(또는 재진)진찰료의 50%를 산정하며, 산정코드는 다음과 같이 기재함. 진찰료 산정 사유에 대하여는 진료기록부에 기록하고, 「요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서서식 및 작성요령」에 의하여 작성·청구토록 함．
가. 일반건강검진시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 :산정코드 세 번째 자리에 3으로 기재
나. 암검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 5로 기재
다. 영유아 건강검진 시 질환에 대한 진찰이 이루어진 경우 : 산정코드 세 번째 자리에 2로 기재
2. 상기 ‘1’항에도 불구하고 건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제1장 기본진료료[산정지침]에 의거 2개이상의 진료과목이 설치되어 있고 해당 과의 전문의가 상근하는 요양기관에서 건강검진 당일 검진실시 의사와 전문과목 및 전문분야가 다른 진료담당의사가 건강검진과는 별도로 질환에 대하여 진료한 경우에 한하여 초진(또는 재진) 진찰료를 산정할 수 있음.
3. 또한, 건강검진을 실시한 요양기관에서 동일 의사에게 검진 결과에 대해 다른날 설명하는 것은 검진결과 상담에 해당되어 진찰료를 별도 산정할 수 없으나, 검진결과 이상소견에 대해 단계적 정밀검사 또는 별도의 진료가 이루어진 경우에는 재진진찰료를 산정함..(고시 제2017-249호, ’18.1.1. 시행)
