건강보험 거짓청구 요양기관 17개소 명단 공표
- ‘17.7.2.부터 6개월간 보건복지부 홈페이지 등에 공고 -
< 건강보험 거짓청구 주요 사례 >
○ A요양기관은 실시하지 않은 진료행위 비용을 청구하거나, 병원에 내원한 사실이 없는 수진자를 진료한 것으로 진료기록부에 허위 기재한 후 진찰료 등의 명목으로 83백여만 원을 국민건강보험공단에 청구하여 편취
○ B요양기관에서는 해외출국으로 국내병원을 방문할 수 없는 수진자에 대한 진료비용을 청구하거나, 비급여대상 진료 후 그 비용을 수진자에게 비급여로 전액 징수하였음에도 진찰료 등의 명목으로 74백여만 원을 공단에 청구하여 편취
□ 보건복지부(장관 정진엽)는 7월 2일부터 6개월 동안 보건복지부 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 공표한다.
□ 이번에 공표된 요양기관은 총 17개 기관으로 의원 8개, 한의원 6개, 요양병원 2개, 치과의원 1개이며, 공표내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다.
○ 보건복지부(www.mohw.go.kr)와 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 특별시․광역시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 홈페이지에 2017.7.2.~2018.1.1.까지 6개월 동안 공고한다.
□ 공표 대상은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 국민건강보험공단에 요양급여비용을 거짓 청구한 기관 중 거짓청구 금액이 1,500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관이다.
※ ‘16.9월∼‘17.2월말까지 업무정지 또는 과징금처분을 받은 220개 요양기관 중 공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 공표가 확정된 15개, 행정소송 종결로 공표가 확정된 2개 등 총 17개 기관의 거짓청구금액은 모두 합쳐 약 799백만 원임
□ 건강보험 공표제도는 ‘08.3.28. 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도로서
○ 공표 대상기관은 관련 서류 위․변조로 요양급여비용을 거짓청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중「건강보험공표심의위원회」의 심의․의결을 거쳐 결정되며,
○ 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 진술 의견이나 제출된 자료에 대하여 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정하였다.
※ 건강보험공표심의위원회 구성
* 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인으로 구성(총 9명)
□ 보건복지부 이재란 보험평가과장은 “향후 거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획”이며,
○ “특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다”고 밝혔다.
* 거짓청구기관 공표 횟수 및 주기: 연 2회(상․하반기 각 1회), 6개월
[참고자료 3] 거짓청구 사례
□ A요양기관
【실시하지 않은 진료행위 및 내원 거짓청구】
○ 일부 수진자의 경우 가족치료를 시행하지 않았음에도 가족치료를 실시한 것으로 청구하거나(1,036천원), 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등의 명목으로 요양급여비용 청구(82,454천원)
(조치사항) 36개월간 총 83,490천원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 A요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 365일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치
□ B요양기관
【내원 거짓청구 및 비급여대상 이중 청구】
○ 해외출국으로 인해 요양기관을 방문한 사실이 없음에도 이전 진료내역과 동일하게 진료한 것처럼 진료기록부 거짓 작성 후 진찰료 등의 비용을 청구하거나(22,847천원), 비만관리를 위해 다이어트 치료를 받은 환자에게 그 비용을 비급여로 전액 징수하였음에도 진찰료, 부항술 등의 명목으로 요양급여비용 청구(51,528천원)
(조치사항) 36개월간 총 74,375천원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 B요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 63일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치
[참고자료 4] 거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도
◇ 요양기관의 거짓․부당청구에 대해서는 국민건강보험법상 부당이득 환수, 업무정지(또는 과징금) 행정처분
◇ 거짓청구에 대해서는 추가적으로 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격․정지처분, 형법상 형사고발 제재
거짓․부당청구행위에 대한 행정처분
ㅇ (부당이득 환수) 요양기관이 거짓․부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수
ㅇ (업무정지) 월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 1년 이내 업무정지
ㅇ (과 징 금) 100일 이하의 업무정지처분 대상기관 등은 업무정지에 갈음하여 과징금(부당금액의 2～5배 이내) 신청 가능
거짓청구행위에 대한 추가 제재
ㅇ (자격정지) 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지
ㅇ (형사고발) 거짓으로 요양급여비용을 편취한 자에 대해, 보건복지부장관 명의로 형사고발(형법 제347조 사기죄)
- 조사거부, 서류제출명령 위반, 거짓보고의 경우 1년이내의 업무정지 및 형사고발 조치
ㅇ (명단공표) 거짓청구금액이 1,500만원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상일 경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표
[참고자료 5] 2016년 요양기관 현지조사·처분 추진실적
현지조사 실적
ㅇ (조사대상) 2016.12월말 현재 813개 요양기관에 대한 현지조사 실시
- 종합병원 31개(3.8%), 병원급 220개(27.1%), 의원급 506개(62.2%), 약국 56개(6.9%)
* 조사대상은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단이나 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정
ㅇ (조사결과) 조사 실시기관 813개 기관 중 740개 기관에서 400억원의 부당내역 확인
행정처분 등 실적
ㅇ (업무정지 등) ’16.12월말 현재 704개소에 대해 업무정지 등 행정처분
- 업무정지 249개소, 과징금 부과 183개소, 부당이득금만 환수 272개소
(단위: 개소수, ‘16. 12월말 기준)
ㅇ (형사고발) ‘16.12월말 현재 거짓청구금액이 과다한 요양기관, 조사거부․자료제출 거부 요양기관 111개소에 대해서 형사고발 조치
ㅇ (명단공표) ‘16년 상반기 20개, 하반기 21개, ’17년 상반기에 거짓청구 요양기관 28개소에 대해 명단공표 조치
- ‘17.7.2.부터 6개월간 보건복지부 홈페이지 등에 공고 -
< 건강보험 거짓청구 주요 사례 >
○ A요양기관은 실시하지 않은 진료행위 비용을 청구하거나, 병원에 내원한 사실이 없는 수진자를 진료한 것으로 진료기록부에 허위 기재한 후 진찰료 등의 명목으로 83백여만 원을 국민건강보험공단에 청구하여 편취
○ B요양기관에서는 해외출국으로 국내병원을 방문할 수 없는 수진자에 대한 진료비용을 청구하거나, 비급여대상 진료 후 그 비용을 수진자에게 비급여로 전액 징수하였음에도 진찰료 등의 명목으로 74백여만 원을 공단에 청구하여 편취
□ 보건복지부(장관 정진엽)는 7월 2일부터 6개월 동안 보건복지부 홈페이지 등에 건강보험 요양급여비용을 거짓으로 청구한 요양기관의 명단을 공표한다.
□ 이번에 공표된 요양기관은 총 17개 기관으로 의원 8개, 한의원 6개, 요양병원 2개, 치과의원 1개이며, 공표내용은 요양기관 명칭, 주소, 대표자 성명(법인의 경우 의료기관의 장), 위반행위 등이다.
○ 보건복지부(www.mohw.go.kr)와 건강보험심사평가원(www.hira.or.kr), 국민건강보험공단(www.nhis.or.kr), 관할 특별시․광역시․도․특별자치도와 시․군․자치구 및 보건소 홈페이지에 2017.7.2.~2018.1.1.까지 6개월 동안 공고한다.
□ 공표 대상은 실제 환자를 진료하지 않고도 진료한 것처럼 속이는 방법 등으로 국민건강보험공단에 요양급여비용을 거짓 청구한 기관 중 거짓청구 금액이 1,500만원 이상이거나 요양급여비용 총액 대비 거짓청구 금액의 비율이 20% 이상인 기관이다.
※ ‘16.9월∼‘17.2월말까지 업무정지 또는 과징금처분을 받은 220개 요양기관 중 공표심의위원회의 심의·의결을 거쳐 공표가 확정된 15개, 행정소송 종결로 공표가 확정된 2개 등 총 17개 기관의 거짓청구금액은 모두 합쳐 약 799백만 원임
□ 건강보험 공표제도는 ‘08.3.28. 국민건강보험법 개정에 따라 도입된 제도로서
○ 공표 대상기관은 관련 서류 위․변조로 요양급여비용을 거짓청구하여 행정처분을 받은 요양기관 중「건강보험공표심의위원회」의 심의․의결을 거쳐 결정되며,
○ 대상자에게 공표 대상임을 사전 통지하여 20일 동안 소명기회를 부여하고, 진술 의견이나 제출된 자료에 대하여 건강보험공표심의위원회의 재심의를 거쳐 최종 확정하였다.
※ 건강보험공표심의위원회 구성
* 소비자단체 1인, 언론인 1인, 변호사 1인, 의·약계 3인, 국민건강보험공단 1인, 건강보험심사평가원 1인, 보건복지부 1인으로 구성(총 9명)
□ 보건복지부 이재란 보험평가과장은 “향후 거짓․부당청구 의심기관에 대한 현지조사를 더욱 강화하고 적발된 기관에 대해서는 행정처분을 엄격히 집행할 계획”이며,
○ “특히 거짓청구기관에 대해서는 업무정지 등 처분 외에 형사고발 및 별도의 공표처분을 엄중하게 시행해 나가겠다”고 밝혔다.
* 거짓청구기관 공표 횟수 및 주기: 연 2회(상․하반기 각 1회), 6개월
[참고자료 3] 거짓청구 사례
□ A요양기관
【실시하지 않은 진료행위 및 내원 거짓청구】
○ 일부 수진자의 경우 가족치료를 시행하지 않았음에도 가족치료를 실시한 것으로 청구하거나(1,036천원), 실제 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 내원하여 진료한 것으로 진료기록부에 기록하고 진찰료 등의 명목으로 요양급여비용 청구(82,454천원)
(조치사항) 36개월간 총 83,490천원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 A요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 365일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치
□ B요양기관
【내원 거짓청구 및 비급여대상 이중 청구】
○ 해외출국으로 인해 요양기관을 방문한 사실이 없음에도 이전 진료내역과 동일하게 진료한 것처럼 진료기록부 거짓 작성 후 진찰료 등의 비용을 청구하거나(22,847천원), 비만관리를 위해 다이어트 치료를 받은 환자에게 그 비용을 비급여로 전액 징수하였음에도 진찰료, 부항술 등의 명목으로 요양급여비용 청구(51,528천원)
(조치사항) 36개월간 총 74,375천원의 요양급여비용 거짓청구로 부당이득을 취한 B요양기관에 대하여 국민건강보험법에 따라 부당이득금 환수, 업무정지 63일, 명단공표 및 형법상 사기죄로 고발조치
[참고자료 4] 거짓․부당청구 요양기관 행정처분 제도
◇ 요양기관의 거짓․부당청구에 대해서는 국민건강보험법상 부당이득 환수, 업무정지(또는 과징금) 행정처분
◇ 거짓청구에 대해서는 추가적으로 국민건강보험법상 명단공표, 의료법 및 약사법상 면허자격․정지처분, 형법상 형사고발 제재
거짓․부당청구행위에 대한 행정처분
ㅇ (부당이득 환수) 요양기관이 거짓․부당하게 청구한 부당이득금 전액 환수
ㅇ (업무정지) 월평균 부당금액과 부당 비율에 의거 최고 1년 이내 업무정지
ㅇ (과 징 금) 100일 이하의 업무정지처분 대상기관 등은 업무정지에 갈음하여 과징금(부당금액의 2～5배 이내) 신청 가능
거짓청구행위에 대한 추가 제재
ㅇ (자격정지) 의료관계 행정처분 규칙에 의거 10개월 이내의 면허자격정지
ㅇ (형사고발) 거짓으로 요양급여비용을 편취한 자에 대해, 보건복지부장관 명의로 형사고발(형법 제347조 사기죄)
- 조사거부, 서류제출명령 위반, 거짓보고의 경우 1년이내의 업무정지 및 형사고발 조치
ㅇ (명단공표) 거짓청구금액이 1,500만원 이상 또는 거짓청구금액 비율이 20% 이상일 경우 복지부, 심평원, 공단 및 해당 지자체 홈페이지 등에 요양기관 명단 공표
[참고자료 5] 2016년 요양기관 현지조사·처분 추진실적
현지조사 실적
ㅇ (조사대상) 2016.12월말 현재 813개 요양기관에 대한 현지조사 실시
- 종합병원 31개(3.8%), 병원급 220개(27.1%), 의원급 506개(62.2%), 약국 56개(6.9%)
* 조사대상은 감사원 등 외부의뢰기관, 내부공익신고, 민원제보기관, 공단이나 심평원 의뢰기관 등 부당청구 개연성이 높은 기관 위주로 선정
ㅇ (조사결과) 조사 실시기관 813개 기관 중 740개 기관에서 400억원의 부당내역 확인
행정처분 등 실적
ㅇ (업무정지 등) ’16.12월말 현재 704개소에 대해 업무정지 등 행정처분
- 업무정지 249개소, 과징금 부과 183개소, 부당이득금만 환수 272개소
(단위: 개소수, ‘16. 12월말 기준)
ㅇ (형사고발) ‘16.12월말 현재 거짓청구금액이 과다한 요양기관, 조사거부․자료제출 거부 요양기관 111개소에 대해서 형사고발 조치
ㅇ (명단공표) ‘16년 상반기 20개, 하반기 21개, ’17년 상반기에 거짓청구 요양기관 28개소에 대해 명단공표 조치
