2016.12월 요양급여비용 청구 부당사례 모음집[심사평가원]
요양기관 현지조사 관련 2016년 「요양급여비용 청구 부당사례 모음집」 파일 게재합니다.
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부당청구 개념
건강보험법령에서는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이라 표현하고 있는데 통상 법령
에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 속임수를 쓰는 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행
위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하고 있습니다.
- 법령상 기준위반은 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가 기준을 위반하여
요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의 고의·과실 여부는
고려하지 않고 객관적 위반 사실이 있었을 경우 부당청구로 인정하고 있습니다.
거짓청구 개념
진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련 서류의 위조·
변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는
행위를 거짓청구라 하며, 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다.
- 입원일수 또는 내원일수를 거짓으로 청구
- 실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대를 청구
- 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 청구
02. 행위별 부당사례
∙요양기관 종별가산율 ································································ 15
∙기본진료료 ················································································· 18
∙검사료 ························································································ 34
∙영상진단 및 방사선치료료 ······················································· 40
∙투약 및 주사료 ········································································· 48
∙마취료 ························································································ 58
∙이학요법료 ················································································· 63
∙정신요법료 ················································································· 69
∙처치 및 수술료 ········································································· 76
∙치과 처치 및 수술료 ································································ 86
∙한방 검사료, 시술 및 처치료 ·················································· 92
∙약국 약제비 ············································································· 103
∙입원환자 식대 ········································································· 112
실제 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 거짓청구
부당내용
•실제 내원하지 않은 일자에 내원한 것으로 요양급여비용을 청구
관련근거
요양급여비용의 청구는 <「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」
제22조(진료기록부 등)제1항> 등에 의거 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한
내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 A의원은 수진자 ○○○에 대해 2012년 1월부터 2월까지 4일간 내원하여 외래진료를
받은 것으로 청구하였으나, 실제로는 이틀만 내원하였고 이틀은 내원하지 않았음에도
내원하여 진료받은 것으로 거짓 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구함
주간 진료 후 진찰료 야간가산 부당청구
부당내용
•주간 진료 후 야간가산 진찰료를 청구
관련근거
<건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록·
상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 가-1-가(초진진찰료)주:3., 나(재진진찰료)
주:3.>
평일 18시(토요일은 13시)부터 익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공
휴일에는 기본진찰료 소정점수의 30%를 가산한다
<진찰료 야간가산 적용 기준(보건복지부 고시 제2006-9호, 2006.12.1.)>
환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시에서 다음날 09시 사이에 내원한 경우 요양기관
의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에
내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함
환자 가족이 내원하여 약제 수령 또는 처방전 발급 시
진찰료 부당청구
부당내용
•환자 보호자(가족)에게 처방전 등을 발급한 후 재진진찰료 100% 청구
관련근거
<건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록·
상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 가-1-나(재진 진찰료)주:7.>
환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후
약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를
산정하여야 함
실제 시행하지 않은 방사선단순영상진단료 거짓청구
부당내용
•수진자에게 실제 시행하지 않은 방사선단순영상진단료 청구
관련근거
요양급여비용의 청구는 <「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」
제22조(진료기록부 등)제1항> 등에 의거 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한
내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 A의원은 ‘비가역적 치수염(K0401)’ 상병으로 2013년 4월 17일부터 5월 3일까지
5회 내원한 수진자 ○○○에 대하여, 4월 29일 진료 시 실제로는 방사선단순영상진
단(다-191, 치근단)을 시행하지 않았음에도 시행한 것으로 방사선단순영상진단료를
청구함
치과 처치 및 수술료 부당청구 사례
실제 시행하지 않은 치과 처치료 거짓청구 87
비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구 88
무자격자가 시행한 치과 처치료의 부당청구 90
치과 수술 중 검사 및 재료대의 본인부담금 과다징수 91
실제 시행하지 않은 치과 처치료 거짓청구
부당내용
•실제 시행하지 않은 처치 및 재료대를 청구
관련근거
요양급여비용의 청구는 <「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」
제22조(진료기록부 등)제1항> 등에 의거 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한
내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 A의원은 발치를 위해 내원한 수진자 ○○○에게 ‘상아질의 우식(K021)’ 등의 상병으
로 실제로 시행하지 않은 즉일충전처치(U0060)와 아말감충전(U0132) 및 재료대를
요양급여비용으로 청구함
02 B의원은 ‘급성 연쇄구균치은구내염(K0500)’ 및 ‘만성 단순치주염(K0530)’ 등의 상병
으로 이틀간 내원한 수진자 ○○○에 대하여 실제로 내원하지 아니한 2013년 10월
29일에도 내원하여 치주치료 후 처치(U2221)를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구
함
비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후
요양급여비용으로 이중청구
부당내용
•비급여 항목인 임플란트 식립 후 요양급여비용으로 이중청구
•비급여대상의 원외처방 약제비를 요양급여비용으로 청구
관련근거
<「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상)>
치과의 보철 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술은 비급여 대상이므로 요양급
여비용으로 청구할 수 없음. 다만 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람
의 틀니 및 치과임플란트는 제외함
부당사례
C의원은 수진자 ○○○에 대하여 비급여대상인 임플란트 식립을 하면서 그 비용을
전액 수진자로부터 징수하고 임플란트를 식립한 2013년 12월 27일 타상병을 기재
하여 진찰료와 치과전달마취료(L0901), 치주소파술(U1010) 등을 요양급여비용으로
이중 청구함
또한, 비급여대상인 임플란트 시술 과정에 필요한 약제 투여는 비급여로 처방하여야
함에도 건강보험으로 원외 처방전을 발행하여 보험자에게 약제비를 부담하게 하였음
비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후
요양급여비용으로 이중청구
부당내용
•비급여 항목인 인레이 및 온레이 간접충전 후 요양급여비용으로 이중청구
관련근거
<「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조(비급여대상) 및 건강보험 행위급여·
비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제3부 행위 비급여목록>
예방목적의 정기적인 치석제거, 65세 이상의 틀니(치과임플란트 포함)를 제외한 치과의
보철 또는 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료), 광중합형 복합레진충전
등은 비급여대상에 해당하므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
D의원은 ‘상아질의 우식(K021)’등의 상병으로 내원한 ○○○에게 비급여대상에 해당
하는 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)을 실시하고 그 비용을 전
액 비급여로 징수한 후 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0135) 등의 항목으
로 요양급여비용을 청구함
무자격자가 시행한 치과 처치료의 부당청구
부당내용
•무자격자가 시행한 치과 처치료의 청구
관련근거
<「의료법」 제27조(무면허 의료행위 등 금지)제1항>
의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행
위를 할 수 없음
<「의료기사 등에 관한 법률」 제9조(무면허자의 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조(의료
기사, 의무기록사 및 안경사의 업무 범위 등)>
방사선사 또는 치위생사가 아니면 진단용 방사선촬영이나 치석제거 등의 업무에 종사할
수 없음
부당사례
E의원은 ‘만성 단순치주염(K0530)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 간호조
무사가 치과침윤마취(L0800) 및 치근활택술(U2240) 등을 시행하게 한 후 요양급여
비용을 청구함
02 F의원은 수진자 ○○○에 대하여 의료기사가 아닌 간호조무사가 방사선촬영 및 치석
제거(U2232)를 실시하게 한 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구함
치과 수술 중 검사 및 재료대의 본인부담금 과다징수
부당내용
•법정 본인부담금 외 본인부담금을 과다징수
관련근거
요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 <「국민건강보험법」 제41조(요양급여)
및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여
비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 징수하고, 요양급여사항 또는
비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
부당사례
01 G의원은 ‘하악 제3대구치의 매복(K01173)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 발치
술-완전매복치(U4417)을 시행하면서 요양급여대상에 해당하는 Cone Beam 전산화
단층영상진단(HA496)료 및 지혈제(헤모스폰) 비용 각각 5만 원, 1만 원을 수진자에게
본인부담금으로 징수함
요양기관 현지조사 관련 2016년 「요양급여비용 청구 부당사례 모음집」 파일 게재합니다.
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부당청구 개념
건강보험법령에서는 ‘속임수나 그 밖의 부당한 방법’이라 표현하고 있는데 통상 법령
에서 사용하는 ‘부당’의 의미는 속임수를 쓰는 등 적극적으로 법질서를 위반하는 행
위뿐만 아니라 소극적으로 법령상의 기준을 위반하는 행위까지 포함하고 있습니다.
- 법령상 기준위반은 건강보험법령에서 정한 요양급여기준, 진료수가 기준을 위반하여
요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로, 청구자의 고의·과실 여부는
고려하지 않고 객관적 위반 사실이 있었을 경우 부당청구로 인정하고 있습니다.
거짓청구 개념
진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련 서류의 위조·
변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장하여 진료비 등을 청구하는
행위를 거짓청구라 하며, 이러한 거짓청구도 부당청구에 포함됩니다.
- 입원일수 또는 내원일수를 거짓으로 청구
- 실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대를 청구
- 비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여대상으로 청구
02. 행위별 부당사례
∙요양기관 종별가산율 ································································ 15
∙기본진료료 ················································································· 18
∙검사료 ························································································ 34
∙영상진단 및 방사선치료료 ······················································· 40
∙투약 및 주사료 ········································································· 48
∙마취료 ························································································ 58
∙이학요법료 ················································································· 63
∙정신요법료 ················································································· 69
∙처치 및 수술료 ········································································· 76
∙치과 처치 및 수술료 ································································ 86
∙한방 검사료, 시술 및 처치료 ·················································· 92
∙약국 약제비 ············································································· 103
∙입원환자 식대 ········································································· 112
실제 내원하지 않은 일자에 진료한 것으로 거짓청구
부당내용
•실제 내원하지 않은 일자에 내원한 것으로 요양급여비용을 청구
관련근거
요양급여비용의 청구는 <「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」
제22조(진료기록부 등)제1항> 등에 의거 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한
내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 A의원은 수진자 ○○○에 대해 2012년 1월부터 2월까지 4일간 내원하여 외래진료를
받은 것으로 청구하였으나, 실제로는 이틀만 내원하였고 이틀은 내원하지 않았음에도
내원하여 진료받은 것으로 거짓 기록하고 진찰료 등을 요양급여비용으로 청구함
주간 진료 후 진찰료 야간가산 부당청구
부당내용
•주간 진료 후 야간가산 진찰료를 청구
관련근거
<건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록·
상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 가-1-가(초진진찰료)주:3., 나(재진진찰료)
주:3.>
평일 18시(토요일은 13시)부터 익일 09시 또는 관공서의 공휴일에 관한 규정에 의한 공
휴일에는 기본진찰료 소정점수의 30%를 가산한다
<진찰료 야간가산 적용 기준(보건복지부 고시 제2006-9호, 2006.12.1.)>
환자가 야간가산 기준시간인 평일 18시에서 다음날 09시 사이에 내원한 경우 요양기관
의 진료 담당 의사가 진료를 개시한 시각을 기준으로 적용하고 동 시각 이외의 시각에
내원한 경우에는 환자가 요양기관에 도착한 시각을 기준으로 함
환자 가족이 내원하여 약제 수령 또는 처방전 발급 시
진찰료 부당청구
부당내용
•환자 보호자(가족)에게 처방전 등을 발급한 후 재진진찰료 100% 청구
관련근거
<건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 행위 급여 목록·
상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료 가-1-나(재진 진찰료)주:7.>
환자가 직접 내원하지 아니하고 환자 가족이 내원하여 진료담당의사와 상담한 후
약제를 수령하거나 처방전만을 발급받는 경우에는 재진진찰료 소정점수의 50%를
산정하여야 함
실제 시행하지 않은 방사선단순영상진단료 거짓청구
부당내용
•수진자에게 실제 시행하지 않은 방사선단순영상진단료 청구
관련근거
요양급여비용의 청구는 <「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」
제22조(진료기록부 등)제1항> 등에 의거 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한
내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 A의원은 ‘비가역적 치수염(K0401)’ 상병으로 2013년 4월 17일부터 5월 3일까지
5회 내원한 수진자 ○○○에 대하여, 4월 29일 진료 시 실제로는 방사선단순영상진
단(다-191, 치근단)을 시행하지 않았음에도 시행한 것으로 방사선단순영상진단료를
청구함
치과 처치 및 수술료 부당청구 사례
실제 시행하지 않은 치과 처치료 거짓청구 87
비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후 요양급여비용으로 이중청구 88
무자격자가 시행한 치과 처치료의 부당청구 90
치과 수술 중 검사 및 재료대의 본인부담금 과다징수 91
실제 시행하지 않은 치과 처치료 거짓청구
부당내용
•실제 시행하지 않은 처치 및 재료대를 청구
관련근거
요양급여비용의 청구는 <「국민건강보험법」 제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등) 「의료법」
제22조(진료기록부 등)제1항> 등에 의거 요양기관에 내원한 수진자에 대하여 실제 진료한
내역을 기록한 진료기록부 등에 의하여 정확히 청구하여야 함
부당사례
01 A의원은 발치를 위해 내원한 수진자 ○○○에게 ‘상아질의 우식(K021)’ 등의 상병으
로 실제로 시행하지 않은 즉일충전처치(U0060)와 아말감충전(U0132) 및 재료대를
요양급여비용으로 청구함
02 B의원은 ‘급성 연쇄구균치은구내염(K0500)’ 및 ‘만성 단순치주염(K0530)’ 등의 상병
으로 이틀간 내원한 수진자 ○○○에 대하여 실제로 내원하지 아니한 2013년 10월
29일에도 내원하여 치주치료 후 처치(U2221)를 시행한 것으로 요양급여비용을 청구
함
비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후
요양급여비용으로 이중청구
부당내용
•비급여 항목인 임플란트 식립 후 요양급여비용으로 이중청구
•비급여대상의 원외처방 약제비를 요양급여비용으로 청구
관련근거
<「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조 제1항 관련 [별표2] (비급여대상)>
치과의 보철 및 치과임플란트를 목적으로 실시한 부가수술은 비급여 대상이므로 요양급
여비용으로 청구할 수 없음. 다만 보건복지부장관이 정하여 고시하는 65세 이상인 사람
의 틀니 및 치과임플란트는 제외함
부당사례
C의원은 수진자 ○○○에 대하여 비급여대상인 임플란트 식립을 하면서 그 비용을
전액 수진자로부터 징수하고 임플란트를 식립한 2013년 12월 27일 타상병을 기재
하여 진찰료와 치과전달마취료(L0901), 치주소파술(U1010) 등을 요양급여비용으로
이중 청구함
또한, 비급여대상인 임플란트 시술 과정에 필요한 약제 투여는 비급여로 처방하여야
함에도 건강보험으로 원외 처방전을 발행하여 보험자에게 약제비를 부담하게 하였음
비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨 후
요양급여비용으로 이중청구
부당내용
•비급여 항목인 인레이 및 온레이 간접충전 후 요양급여비용으로 이중청구
관련근거
<「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」 제9조(비급여대상) 및 건강보험 행위급여·
비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제3부 행위 비급여목록>
예방목적의 정기적인 치석제거, 65세 이상의 틀니(치과임플란트 포함)를 제외한 치과의
보철 또는 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료), 광중합형 복합레진충전
등은 비급여대상에 해당하므로 요양급여비용으로 청구할 수 없음
부당사례
D의원은 ‘상아질의 우식(K021)’등의 상병으로 내원한 ○○○에게 비급여대상에 해당
하는 인레이 및 온레이 간접충전(금 등을 사용한 충전치료)을 실시하고 그 비용을 전
액 비급여로 징수한 후 즉일충전처치(U0060) 및 복합레진충전(U0135) 등의 항목으
로 요양급여비용을 청구함
무자격자가 시행한 치과 처치료의 부당청구
부당내용
•무자격자가 시행한 치과 처치료의 청구
관련근거
<「의료법」 제27조(무면허 의료행위 등 금지)제1항>
의료인이 아니면 누구든지 의료행위를 할 수 없으며 의료인도 면허된 것 이외의 의료행
위를 할 수 없음
<「의료기사 등에 관한 법률」 제9조(무면허자의 업무금지 등) 및 동법 시행령 제2조(의료
기사, 의무기록사 및 안경사의 업무 범위 등)>
방사선사 또는 치위생사가 아니면 진단용 방사선촬영이나 치석제거 등의 업무에 종사할
수 없음
부당사례
E의원은 ‘만성 단순치주염(K0530)’ 등의 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 간호조
무사가 치과침윤마취(L0800) 및 치근활택술(U2240) 등을 시행하게 한 후 요양급여
비용을 청구함
02 F의원은 수진자 ○○○에 대하여 의료기사가 아닌 간호조무사가 방사선촬영 및 치석
제거(U2232)를 실시하게 한 후 그 비용을 요양급여비용으로 청구함
치과 수술 중 검사 및 재료대의 본인부담금 과다징수
부당내용
•법정 본인부담금 외 본인부담금을 과다징수
관련근거
요양급여의 비용 중 본인이 부담할 비용의 부담액은 <「국민건강보험법」 제41조(요양급여)
및 제44조(비용의 일부부담), 동법 시행령 제19조(비용의 본인부담) 및 [별표2] ‘요양급여
비용 중 본인이 부담할 비용의 부담률 및 부담액’>에 따라 징수하고, 요양급여사항 또는
비급여사항 외의 다른 명목으로 비용을 청구해서는 아니 됨
부당사례
01 G의원은 ‘하악 제3대구치의 매복(K01173)’ 상병으로 내원한 수진자 ○○○에게 발치
술-완전매복치(U4417)을 시행하면서 요양급여대상에 해당하는 Cone Beam 전산화
단층영상진단(HA496)료 및 지혈제(헤모스폰) 비용 각각 5만 원, 1만 원을 수진자에게
본인부담금으로 징수함
