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의료소식

치과 허위,부당청구 유형

심평원, 2009년 치과 허위·부당청구 유형 및 사례 제공

건강보험 허위 및 부당청구에 대한 보건복지부의 행청처벌은 생각보다 훨씬 무겁다. 가볍게 보다가는 몇 개월의 자격정지가 내려지는 등의 낭패를 당할 수 있기 때문에 주의가 필요하다.

보건복지부가 지난 6월 40여명의 치과의사에 대해 내린 행정처분 가운데 가장 수위가 높은 처분은 자격정지 7개월이었으며, 그 사유는 진료비 허위청구였다. 또한 진료비 허위청구로 인한 행정처분을 받은 치과의사는 모두 10명으로 행정처벌 가운데 가장 많았으며, 이로 인해 최소 자격정지 3개월부터 최대 7개월까지의 행정처분이 내려졌다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)는 최근 2009년도 현지조사 결과에 따른 치과의 허위·부당 청구 유형 및 사례를 치협에 보내왔다.

심평원이 분석한 허위·부당 청구 사례에는 ▲내원일수 증일청구 ▲마취료 산정기준 위반 청구 ▲미실시한 방사선촬영료 청구 ▲본인부담 과다 징수 ▲요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구 ▲비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구 등이 대부분이다.

치협 보험위원회(위원장 마경화)는 "정부 및 공단, 심평원에서 청구심사를 강화하고 현지확인 심사나 현지조사 등을 지속적으로 수행하고 있다"며 "올바른 청구가 이뤄질 수 있도록 회원들의 각별한 주의가 필요하다"고 강조했다. 보험위는 심평원이 알려온 허위·부당 청구 사례에 대한 정확한 숙지를 거듭 당부했다.


허위·부당청구 유형 및 부당사례

내원일수 증일 청구
실제로는 4일간만 내원하여 신경치료(발수 1회, 근관세척 2회)를 실시하였으나, 내원하지 않아 진료받지 않은 날짜에도 내원하여 근관세척을 실시한 것으로 진찰료 및 근관세척(U0111) 등을 요양급여 비용으로 청구

마취료 산정기준 위반청구
침윤마취(L0800)를 실시하였으나 전달마취(L0903)를 실시한 것으로 청구

미실시한 방사선촬영료 청구
▲요양급여 청구전산프로그램 상 발수(U0101) 청구시 방사선 1매 촬영이 동시 청구되도록 셋팅되어 발수만 하고 치근단방사선은 촬영하지 아니하였음에도 방사선 1매 촬영비용을 요양급여비용으로 청구

▲실제로는 치근단방사선 1매촬영을 하루만 실시하였으나 실시하지 아니한 날에도 각각 1매씩 촬영한 것으로 세차례 더 요양급여비용으로 청구하고 이에 대해 수진자에게 본인부담금 징수

본인부담 과다 징수
▲각 분류항목의 처치 및 수술 등에 레이저를 이용한 경우에도 각 분류항목의 소정점수만을 산정하고 본인부담금 외에 별도의 비용을 징수할수 없음에도, 레이저를 이용하여 치주소파술을 실시 후 요양급여 청구 시에는 치주소파술로 청구하였으나 수진자에게 2만9000원을 징수하여 본인부담금 외에 2만원을 과다하게 징수

▲치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거는 요양급여대상임에도 치주치료와 연계되는 전악치석제거를 실시하고 비급여로 비용 징수

▲급여대상에 해당하는 치석제거, 치주소파술 등을 레이저장비를 이용하여 실시하고 별도의 수가를 산정할 수 없는 레이저장비 비용을 수진자에게 별도 징수

▲요양급여 대상인 CONE-BEAM 전산화단층영상진단(HA497)을 실시 후 요양급여비용으로 청구하지 아니하고 수진자에게 비용을 비급여 징수

요양기관 외 진료 후 요양급여비용 부당청구
A치과의원 대표자는 주기적(매주 목요일 오전 9:00~12:00)으로 타 병원을 방문하여 수진자를 진료하고 진료내역을 진료기록부에 작성후 A치과의원에 가지고 와서 진료실에 보관하고 A기관에서 진료 받은 것으로 요양급여비용 청구

비급여대상 진료 후 요양급여비용으로 청구
비급여대상에 해당하는 광중합형 글래스아이오노머 시멘트 충전을 실시한 후 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수하지 아니하고 진찰료, 즉일충전처치, 와동형성료, 복합레진충전료, FUJI II(글래스아이오노머) 등을 실시한 것으로 요양급여비용 청구

비급여 대상 진료후 요양급여비용으로 이중청구
▲비급여에 해당하는 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 전악치석제거를 실시하고 그 비용을 수진자에게 비급여로 징수한 후 부분치석제거를 실시한 것으로 요양급여비용 청구

▲비급여대상인 광중합형 복합레진 충전을 실시하고 진료기록부에 GI filling으로 기재한 후 치아당 일정금액을 수진자에게 비급여로 징수하고 요양급여대상인 글래스아이오노머 시멘트 충전(FUJI II)을 실시한 것으로 요양급여비용 청구

[치의신보/제1876호, 2010.10.07]

등록일2010.10.07

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