구강검진 후 진찰료 청구 안된다 검진일로부터 30일 이내 재진료 청구해야

구강검진 후 동일한 요양기관에서 검진 당일 초진료 또는 재진료를 청구하는 것은 부당청구에 해당하기 때문에 일선 요양기관의 주의가 요구되고 있다.

또 구강검진 수검자가 검진 결과 치과 질환이 있어 구강검진일로부터 30일 이내에 외래 진료를 받으러 내원한다면 일선 개원가에서는 재진료를 청구해야 한다.

특히 국민건강보험공단이 건강검진 후 진찰료 청구 건에 대해 지속적으로 점검하고 환수 조치를 취하고 있기 때문에 일선 개원가에서는 진찰료와 관련된 세부인정사항을 좀더 꼼꼼하게 확인할 필요성이 있다.

공단은 최근 의약단체와의 간담회에서 2006년도 공단 구강검진 수검자를 대상으로 200여개 기관에 대해 5800여건의 잘못된 진찰료 청구를 감지했다고 밝혔다.

공단은 차후 관련 기관에 잘못된 진찰료 청구에 대해 안내하고 요양기관의 소명을 받는 절차를 거친 후 환수조치를 취할 예정이다.

치협 관계자는 "구강검진을 실시한 후 동일한 요양기관에서 검진을 실시한 당일날 초진료 또는 재진료를 청구하는 것은 부당청구에 해당한다"며 "검진 결과 치료가 필요해 구강검진일로부터 30일 이내에 진료를 받는다면 초진료가 아닌 재진료를 청구해야 한다. 30일이 경과해야 초진료를 청구할 수 있다"고 설명했다.

즉 구강검진 후 동일한 치과에서 당일 발치를 하거나 아말감 충전을 해도 초진료나 재진료를 청구할 수는 없다. 그러나 구강검진 환자가 다른 요양기관에서 외래 진료를 받을 경우에는 구강검진을 실시하지 않은 다른 요양기관은 초진료를 청구할 수 있다.


주의해야 할 진찰료 기본 진료료 세부인정사항

▲건강검진 당일 검사 후 문진 과정 중 수검자가 다른 질병에 대해 문의하였을 때 동일 의사가 설명해 줄 경우 진찰료 산정 여부
건강검진실시기준 <별표 1> 검사항목, 검사방법, 실시대상자 및 검진비용에 의거 수검자에게 실시한 진찰료 및 질병상담 등에 대해 '건강검진 상담료(진찰료)'를 검진비용으로 지급하고 있으므로 수검자가 다른 질병 및 기존 질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 질문하고 설명한 경우라도 검진비용 이외에 별도의 진찰료 산정을 불가함

▲검진기관에 처음 내원해 건강검진 당일 검진을 실시한 의사가 아닌 다른 의사에게 기존질병(고혈압, 당뇨 등)에 대해 진료받은 경우
건강보험요양급여행위 및 그 상대가치점수 제1장 기본진료료 산정지침 1. 진찰료의 '가' 내지 '다'에 의거 초진진찰료를 산정할 수 있음

▲건강검진 당일 본인부담금이 없는(무료검진) 골밀도검사, 위투시검사 시 보험자부담금 청구 여부 건강검진 항목이 아닌 검사 등에 대해 본인부담금을 면제하는 행위는 의료법 및 건강검진실시 기준에 반하는 유인행위로 판단되므로 무료로 실시한 검사에 대한 보험자 부담금을 별도로 청구할 수 없음

[치의신보/제1608호, 2008.01.07]