건강보험 허위청구 요양기관 명단공개대상 유형 확정

명단공개 대상은 2007년 3월 진료분부터 적용

보건복지부는 2007년 2월 1일 밝힌 허위청구 요양기관 명단공개 방침과 관련하여 그 후속조치로 허위청구유형을 확정, 이를 2007년 3월 진료분부터 적용하여 적발시에는 해당 요양기관의 명단을 공개할 예정이라고 20일 밝혔다.

명단공개의 대상이 되는 허위청구의 유형은 다음과 같다.

첫번째 유형은 "입원일수 또는 내원일수를 허위로 청구하는 행위"로 ▲ 실제 입원한 사실이 없음에도 입원한 것처럼 청구 ▲ 환자가 내원하지 않아 진료한 사실이 없음에도 진료한 것으로 청구 ▲ 실제 입원한 일수보다 입원일수를 늘려서 청구하는 행위이다.

두번째 유형은 "내원은 하였으나 실제 하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 허위로 청구하는 행위"로 입원환자 또는 외래환자에게 실제 실시 또는 사용하지 않은 주사, 투약, 식사, 검사, 방사선, 정신요법, 마취, 물리치료, 처치 등 항목을 실시한 것으로 청구하는 행위이다.

세번째 유형은 "비급여대상을 전액 환자에게 부담시킨후 요양급여대상으로 하여 청구하는 행위"로 ▲ 비급여 항목을 진료 후 실제 존재하지 않은 질환을 진료한 것처럼 하여 요양급여비용을 청구 ▲ 비급여 항목을 진료후 실시·사용하지 않은 행위료, 약제비 및 치료재료대 등을 청구하는 행위 등이다.

이번 허위청구 요양기관 명단공개와 관련, 보건복지부는 요양급여비용 청구시 착오나 전산프로그램의 오류 등으로 잘못 청구한 사실을 뒤늦게 알게 된 경우에는 정정 청구가 가능하도록 제도적 장치를 마련하여 선의의 피해자가 발생되지 않도록 하겠다고 밝혔다.

보건복지부는 의약계의 극히 일부에 의해 발생되는 건강보험 허위청구행위에 대한 의약계의 자정노력이 관건이라고 보고 관련단체에 협조를 구한 바 있다.

복지부는 공개대상이 되는 허위청구의 정도, 공개절차 및 방법 등에 대하여는 추후에 관련단체의 의견수렴 과정을 거쳐 확정 발표할 예정이며, 확정된 허위청구유형은 복지부, 건강보험공단 및 심평원 홈페이지에 게재하고 아울러 건강보험심사평가원이 e-mail을 통하여 모든 요양기관에 대하여 개별 통지할 예정이라고 전했다.

[보건복지부 뉴스, 2007.02.20]