신설된 요양급여행위 청구 많을시 '기획현지조사 대상 될 수 있다'

신설된 요양급여행위의 청구가 많은 기관과 본인일부부담으로 받아야 할 항목을 100대 100 전액본인부담으로 받는 기관은 기획현지조사의 대상이므로 개원가의 각별한 주의가 요구된다.

김영주 보험이사는 지난 12일 "복지부로부터 기획현지조사에 대한 의견을 들은 결과 치과에서 주의해야 될 사항은 레이저로 치료하는 지각과민처치와 같이 요양급여행위로 신설됐으나 청구가 너무 많으면 기획현지조사 대상이 될 수 있다"고 주의를 당부했다.

김 이사는 "레이저 지각과민처치의 경우 예를 들어 하루에 10개를 진료하고 3일로 나눠서 청구를 하게 되면 재진료를 받기 때문에 허위청구가 돼 큰 문제가 될 수 있다"며 "원칙을 잘 지켜서 진료할 것"을 주문했다.

김 이사는 또 "급여항목이므로 본인일부부담으로 치료해야 함에도 불구하고 100대100 전액본인부담으로 치료하는 경우 또는 급여로 진료해야 할 항목을 비급여로 진료하는 경우도 기획현지조사의 대상이 된다"며 "100대100 전액본인부담제도가 없어졌다. 특히 지난해 8월 1일부터 금속재 포스트 제거, 치관분리술, 관절음도검사 등 치과 100대100 전액본인부담항목 가운데 2개(인상채득 및 모형제작, 치관노출술)를 제외한 20개 항목이 급여화됐다"고 밝혔다.

김 이사는 아울러 "치과의 경우 셋팅청구시 실제로 하지 않은 것들을 정리하지 않고 청구한 경우나 신설된 요양급여 행위 중 액수가 큰 경우가 특히 기획현지조사의 대상이 될 것으로 판단된다"고 덧붙였다.

복지부는 의료계를 대상으로 기획현지조사 선정 기준 5개를 발표했으며, 각 기준당 30여개 기관에 대해 현지조사를 실시해 총 150여개 기관에 대해 기획현지조사를 벌일 것이라고 밝힌 바 있다.

또 정기적 현지조사의 경우 700여개를 대상으로 실시하며, 대상의 선정은 ▲내부종사자 공익신고 및 진료내역 통보 등의 과정에서 부당혐의가 인지돼 건보공단이 의뢰한 기관 ▲요양급여비용 심사 및 요양급여적정성 평가 등의 과정에서 부당혐의가 인지돼 심평원이 의뢰한 기관 ▲대외 기관에서 의뢰한 기관 ▲복지부에 제출된 민원 중 부당 개연성이 높다고 판단되는 기관 등이다.

한편 양정강 심평원 상근심사위원은 신설된 요양급여항목 중 치관확장술에 대해 갑자기 청구가 늘어 개원가에서 조심해야 한다고 주의를 당부한 바 있다.

[치의신보/제1447호, 2006.04.20]