등재안된 재료 쓰면서 대체 청구도 김영주 보험이사 당부
A 원장은 병원에 자주 드나드는 업체 관계자로부터 흉부용 X-ray를 파노라마촬영 시 사용해보라는 이야기를 들었다.
A 원장은 처음 그런 소리를 들었을 때에는 마뜩지 않았으나 재료대를 아낄 수 있고 동료 개원의도 사용한다는 업체 관계자의 달콤한(?) 말에 파노라마를 촬영할 때 흉부용 X-ray를 잘라 사용하게 됐다.
B 원장은 금속강화형 시멘트 재료로 모사의 M 제품을 사용해오고 있다. 모사와의 오랜 친분도 있고 재료의 특성도 진료하는데 마음에 들기 때문이다. 그러나 모사의 M 제품은 청구코드에 없기 때문에 청구할 때에는 H 사의 K 제품으로 청구를 하고 있다. 불법인지도 모른 채….
최근 심평원의 현지조사(실사) 결과 일부 치과의원에서 치과용 파노라마 촬영 시 일반 병의원에서 사용하는 흉부 X-ray(Chest X-ray) 필름을 잘라 사용하다 적발된 것으로 나타났다.
또 일부 개원가에서는 건강보험요양급여 관련법에 등재되지 않은 치과재료를 사용하면서 등재된 다른 재료로 청구(대체청구)하고 있는 현상이 감지돼 주의가 요구되고 있다.
김영주 보험이사는 개원가의 흉부 X-ray 사용과 관련 "아마 재료상의 권유에 솔깃해 사용하다 문제가 터진 것으로 판단된다"며 "X-ray 필름을 임의적으로 절단해 사용할 시 문제가 됨으로 주의를 당부한다"고 밝혔다.
치협 관계자는 "2년전 치과기자재 유통업체로부터 의과용 진단방사선과에서 사용되는 X-ray 필름을 치과용 파노라마 필름으로 불법 절단해 유통되고 있는 사례에 대한 제보를 받은 바 있다. 치과계에서 처음 일어난 일은 아니다"라며 "국민건강보험법에 위반되는 사항이 있을 경우 적절하게 조치한다는 것이 심평원의 기본 입장"이라고 밝혔다.
치협의 다른 관계자는 "건강보험 요양급여와 관련된 법에 등재되지 않은 재료를 개원가에서 진료 시 사용할 경우 심평원 등에서 현지조사(실사)를 하게 되면 모두 걸리게 되는 불법 행위임으로 특별히 주의해야 한다"고 당부했다.
현행법에 따르면 치과의사가 사용할 수 있는 재료는 법에 명시가 돼 있으며, 법에 명시된 코드에 따라 보험청구를 하도록 제도화 돼 있다.
즉 보건복지부는 치료재료에 대해 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조제2항의 규정에 의거 요양급여 대상여부의 결정을 하게 되며, 결정된 재료는 '치과진료용 별도보상재료 상한금액 및 목록'에 게재된다.
치과진료용 별도보상재료 상한금액 및 목록은 치협에서 배포하는 '치과 건강보험 요양급여기준 및 해설' 책자 및 홈페이지(www.kda.or.kr→치과의사 회원 전용→Dental MBA→정책·제도 안내→건강보험 홍보실)에 자세하게 소개돼 있다.
# 업체 판매도 문제, 개원가 사지도 쓰지도 말아야
개원가에서 이런 현상이 일어나는 데에는 업체의 책임도 크다는 지적이다.
실제로 서두에 예로 제시한 모 사는 M 제품에 대한 문제를 인식하고 있다.
모사의 관계자는 "법에 규정된 치과진료용 재료 목록에 등재시키기 위한 노력을 하지 않은 것은 아니다. 복지부에서 인정해주는 상한금액이 실제로 개원가에게 판매되는 금액의 50%도 인정해주지 않아 등재시키지 못하고 있다"며 "개원가에서 문제가 되고 있는 것을 알고 있다. 치료재료 목록에 등재시키도록 노력하겠다"고 밝혔다.
심평원은 양질의 진료보다 적정한 진료를 원칙으로 한다는 입장이고 수입업체에서는 수입가격과 통관비 등 제비용을 포함해서 최소한 받아야 할 금액은 받아야한다는 입장이 팽팽히 맞서고 있기 때문에 이런 현상이 일어나고 있는 것이다.
치협 관계자는 "개원가에서 치료재료목록으로 등재되지 않은 제품에 대해서는 사지도 말고, 사용해서도 안된다"며 "그 피해는 고스란히 개원의들에게 돌아갈 것"이라고 주의를 당부했다.
[치의신보/제1439호, 2006.03.23]
A 원장은 병원에 자주 드나드는 업체 관계자로부터 흉부용 X-ray를 파노라마촬영 시 사용해보라는 이야기를 들었다.
A 원장은 처음 그런 소리를 들었을 때에는 마뜩지 않았으나 재료대를 아낄 수 있고 동료 개원의도 사용한다는 업체 관계자의 달콤한(?) 말에 파노라마를 촬영할 때 흉부용 X-ray를 잘라 사용하게 됐다.
B 원장은 금속강화형 시멘트 재료로 모사의 M 제품을 사용해오고 있다. 모사와의 오랜 친분도 있고 재료의 특성도 진료하는데 마음에 들기 때문이다. 그러나 모사의 M 제품은 청구코드에 없기 때문에 청구할 때에는 H 사의 K 제품으로 청구를 하고 있다. 불법인지도 모른 채….
최근 심평원의 현지조사(실사) 결과 일부 치과의원에서 치과용 파노라마 촬영 시 일반 병의원에서 사용하는 흉부 X-ray(Chest X-ray) 필름을 잘라 사용하다 적발된 것으로 나타났다.
또 일부 개원가에서는 건강보험요양급여 관련법에 등재되지 않은 치과재료를 사용하면서 등재된 다른 재료로 청구(대체청구)하고 있는 현상이 감지돼 주의가 요구되고 있다.
김영주 보험이사는 개원가의 흉부 X-ray 사용과 관련 "아마 재료상의 권유에 솔깃해 사용하다 문제가 터진 것으로 판단된다"며 "X-ray 필름을 임의적으로 절단해 사용할 시 문제가 됨으로 주의를 당부한다"고 밝혔다.
치협 관계자는 "2년전 치과기자재 유통업체로부터 의과용 진단방사선과에서 사용되는 X-ray 필름을 치과용 파노라마 필름으로 불법 절단해 유통되고 있는 사례에 대한 제보를 받은 바 있다. 치과계에서 처음 일어난 일은 아니다"라며 "국민건강보험법에 위반되는 사항이 있을 경우 적절하게 조치한다는 것이 심평원의 기본 입장"이라고 밝혔다.
치협의 다른 관계자는 "건강보험 요양급여와 관련된 법에 등재되지 않은 재료를 개원가에서 진료 시 사용할 경우 심평원 등에서 현지조사(실사)를 하게 되면 모두 걸리게 되는 불법 행위임으로 특별히 주의해야 한다"고 당부했다.
현행법에 따르면 치과의사가 사용할 수 있는 재료는 법에 명시가 돼 있으며, 법에 명시된 코드에 따라 보험청구를 하도록 제도화 돼 있다.
즉 보건복지부는 치료재료에 대해 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 제10조제2항의 규정에 의거 요양급여 대상여부의 결정을 하게 되며, 결정된 재료는 '치과진료용 별도보상재료 상한금액 및 목록'에 게재된다.
치과진료용 별도보상재료 상한금액 및 목록은 치협에서 배포하는 '치과 건강보험 요양급여기준 및 해설' 책자 및 홈페이지(www.kda.or.kr→치과의사 회원 전용→Dental MBA→정책·제도 안내→건강보험 홍보실)에 자세하게 소개돼 있다.
# 업체 판매도 문제, 개원가 사지도 쓰지도 말아야
개원가에서 이런 현상이 일어나는 데에는 업체의 책임도 크다는 지적이다.
실제로 서두에 예로 제시한 모 사는 M 제품에 대한 문제를 인식하고 있다.
모사의 관계자는 "법에 규정된 치과진료용 재료 목록에 등재시키기 위한 노력을 하지 않은 것은 아니다. 복지부에서 인정해주는 상한금액이 실제로 개원가에게 판매되는 금액의 50%도 인정해주지 않아 등재시키지 못하고 있다"며 "개원가에서 문제가 되고 있는 것을 알고 있다. 치료재료 목록에 등재시키도록 노력하겠다"고 밝혔다.
심평원은 양질의 진료보다 적정한 진료를 원칙으로 한다는 입장이고 수입업체에서는 수입가격과 통관비 등 제비용을 포함해서 최소한 받아야 할 금액은 받아야한다는 입장이 팽팽히 맞서고 있기 때문에 이런 현상이 일어나고 있는 것이다.
치협 관계자는 "개원가에서 치료재료목록으로 등재되지 않은 제품에 대해서는 사지도 말고, 사용해서도 안된다"며 "그 피해는 고스란히 개원의들에게 돌아갈 것"이라고 주의를 당부했다.
[치의신보/제1439호, 2006.03.23]
