과징금 총부담금액 5배·면허정지도 가능
치과병·의원의 13% 이상이 급여청구가 불가능한 비급여항목을 급여로 청구해온 사실이 밝혀져 주의가 요구되고 있다.
특히 최근 모 지부 A치과의원 원장이 비급여항목에 대해 급여청구를 해오다 복지부 등 관계기관의 실사에서 적발돼 치과의사들의 주의와 환기가 더욱 요망된다.
A 원장의 사건은 현재 계류 중으로 내년 2월경 판결이 날 것으로 보이나 지난 3년치에 대한 실사가 이뤄진 만큼 처벌 내용이 과중하리라는 것이 관계자들의 추측이다.
치과의사들이 비급여 항목을 급여로 청구하는 예는 인레이 충전 후 아말감 충전으로 청구하거나 치아진정처치로 청구하는 경우, 스케일링을 비급여로 시술하고 급여로 청구하는 경우 등으로 파악되고 있다.
지난 8일 열린 심평원 국감 자료 중 보험비급여 항목의 보험급여 청구 현황을 분석한 결과, 2003년도에는 월평균 1,559개의 치과병·의원에서 이같은 부당청구를 했으며, 2004년도 상반기에는 월평균 1,454개의 치과병·의원에서 부당청구를 한 것으로 나타났다. 이는 치과병의원의 13%가 넘는 수치다.
또 2003년도에는 23억8천7백만여원을, 2004년도 상반기에는 10억1천9백만여원을 보험청구가 불가능한 비급여항목을 급여로 청구했다.
이처럼 최근 열린 심평원 국감서 비급여를 급여로 이중청구하는 문제가 불거진 만큼 회원들의 주의가 촉구된다.
유석규 서울지부 보험이사는 "회원들이 비급여 항목을 급여로 청구하는 것은 도덕적 해이 현상임에도 무엇을 잘못했는지 본인이 인식을 못하고 있는 경우도 있어 문제"라며 "회원들이 세무조사에 대해서는 매우 두려워하나 허위 또는 부정청구에 대해서는 심각성을 놓치고 있다. 최근 의료법 개정으로 면허정지까지 가능하기 때문에 회원들이 각별히 주의해야 한다"고 밝혔다.
유 이사는 또 "회원들이 환자로부터 진료비를 적게 받고 급여로 청구하면서 경영전략의 하나로 이용하는 경우도 있다"며 "이도 명백히 환자를 유인하기 위한 사기행위 즉 법률적 용어로 사위행위에 해당한다"며 각별한 주의를 당부했다.
■ 비급여항목 급여청구시 처벌 규정
허위 또는 부당청구에 대한 처벌규정은 국민건강보험법과 의료법에 각각 명시돼 있다.
국민건강보험법에 '업무정지처분 및 과징금부과의 기준' 규정이 있었으나 처벌을 강화코자 지난 3월 '의료관계 행정처분 규칙'이 개정돼 치과의사 면허정지까지 가능하게 됐다.
국민건강보험법의 '업무정지처분 및 과징금부과의 기준'에 따르면 의료기관의 월평균 부당금액과 부당비율을 기준으로 업무정지기간이 처분된다<표 참조>.
의료기관에서 월평균 5천만원 이상의 부당금액이 적발됐을 경우 부당비율이 4∼5%면 90일 업무정지 처분이 가능하며, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산한다.
또 과징금 부과는 총부당금액의 5배로 적용한다.
단 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배로 한다.
게다가 가중처벌 규정이 있어 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다.
또 '의료관계 행정처분 규칙'에 따르면 2천5백만원 이상 허위청구 했을 경우 치과의사면허가 10개월 정지될 정도로 처벌이 강해졌다<표 참조>.
기존에는 진료비 부당 청구 적발 시 해당 병원, 의원만 건강보험 취급 기관 업무정지 처분을 받았다.
[치의신보/제1308호, 2004.10.18]
치과병·의원의 13% 이상이 급여청구가 불가능한 비급여항목을 급여로 청구해온 사실이 밝혀져 주의가 요구되고 있다.
특히 최근 모 지부 A치과의원 원장이 비급여항목에 대해 급여청구를 해오다 복지부 등 관계기관의 실사에서 적발돼 치과의사들의 주의와 환기가 더욱 요망된다.
A 원장의 사건은 현재 계류 중으로 내년 2월경 판결이 날 것으로 보이나 지난 3년치에 대한 실사가 이뤄진 만큼 처벌 내용이 과중하리라는 것이 관계자들의 추측이다.
치과의사들이 비급여 항목을 급여로 청구하는 예는 인레이 충전 후 아말감 충전으로 청구하거나 치아진정처치로 청구하는 경우, 스케일링을 비급여로 시술하고 급여로 청구하는 경우 등으로 파악되고 있다.
지난 8일 열린 심평원 국감 자료 중 보험비급여 항목의 보험급여 청구 현황을 분석한 결과, 2003년도에는 월평균 1,559개의 치과병·의원에서 이같은 부당청구를 했으며, 2004년도 상반기에는 월평균 1,454개의 치과병·의원에서 부당청구를 한 것으로 나타났다. 이는 치과병의원의 13%가 넘는 수치다.
또 2003년도에는 23억8천7백만여원을, 2004년도 상반기에는 10억1천9백만여원을 보험청구가 불가능한 비급여항목을 급여로 청구했다.
이처럼 최근 열린 심평원 국감서 비급여를 급여로 이중청구하는 문제가 불거진 만큼 회원들의 주의가 촉구된다.
유석규 서울지부 보험이사는 "회원들이 비급여 항목을 급여로 청구하는 것은 도덕적 해이 현상임에도 무엇을 잘못했는지 본인이 인식을 못하고 있는 경우도 있어 문제"라며 "회원들이 세무조사에 대해서는 매우 두려워하나 허위 또는 부정청구에 대해서는 심각성을 놓치고 있다. 최근 의료법 개정으로 면허정지까지 가능하기 때문에 회원들이 각별히 주의해야 한다"고 밝혔다.
유 이사는 또 "회원들이 환자로부터 진료비를 적게 받고 급여로 청구하면서 경영전략의 하나로 이용하는 경우도 있다"며 "이도 명백히 환자를 유인하기 위한 사기행위 즉 법률적 용어로 사위행위에 해당한다"며 각별한 주의를 당부했다.
■ 비급여항목 급여청구시 처벌 규정
허위 또는 부당청구에 대한 처벌규정은 국민건강보험법과 의료법에 각각 명시돼 있다.
국민건강보험법에 '업무정지처분 및 과징금부과의 기준' 규정이 있었으나 처벌을 강화코자 지난 3월 '의료관계 행정처분 규칙'이 개정돼 치과의사 면허정지까지 가능하게 됐다.
국민건강보험법의 '업무정지처분 및 과징금부과의 기준'에 따르면 의료기관의 월평균 부당금액과 부당비율을 기준으로 업무정지기간이 처분된다<표 참조>.
의료기관에서 월평균 5천만원 이상의 부당금액이 적발됐을 경우 부당비율이 4∼5%면 90일 업무정지 처분이 가능하며, 부당비율이 5% 이상인 경우에는 초과 1%마다 업무정지기간을 3일씩 가산한다.
또 과징금 부과는 총부당금액의 5배로 적용한다.
단 업무정지기간이 50일 이하에 해당하는 경우에는 총부당금액의 4배로 한다.
게다가 가중처벌 규정이 있어 업무정지 또는 과징금 처분을 받은 위반사실이 확인된 날 전 5년 이내에 업무정지 또는 과징금처분을 받은 사실이 있는 경우에는 당해 업무정지기간 또는 과징금의 2배에 해당하는 처분을 할 수 있다.
또 '의료관계 행정처분 규칙'에 따르면 2천5백만원 이상 허위청구 했을 경우 치과의사면허가 10개월 정지될 정도로 처벌이 강해졌다<표 참조>.
기존에는 진료비 부당 청구 적발 시 해당 병원, 의원만 건강보험 취급 기관 업무정지 처분을 받았다.
[치의신보/제1308호, 2004.10.18]
