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보험정보Q&A

심사결과- 지급불능 재청구..

의료호보1종 환자인데
4/3 스켈링(치석제거전악-연1회)
4/5,12,14,17,20 상하악 부분틀니 청구진행하였습니다.(4/4 틀니 시청 등록일)

오늘 심사결과통보서 확인했는데
6건 모두 지급불능 이라고 떴더라구요..

사유64[기타 사유('심사내역통보문' 참조)]
"<일부해당>부분틀니는 잔존치식 기재하여 청구하여야 합니다.잔존치식 확인 후 재청구하시기바랍니다."

이렇게 나왔습니다.. 이유가 무엇인가요?

전악스켈링 때문에 부분틀니청구를 잔존치아를 선택하고 진행 했어야 하는건가요?

지금껏 보험환자든,급여환자든 부분틀니여도 해당 악 치아 전체 선택해서 진행했습니다...그동안 이상없어서 이렇게
해왔는데.. 부분틀니는 잔존치를 선택하고 해야 하는거였나요..?..;;

재청구 하려면 어떻게 바꿔서 하면 될까요??

그리고 보완청구인가요? 재심사조정청구? 이의신청? 어떤 항목인가요?

또 원외처방약제비 심사결과통보서에서 심사조정건수 몇건,심사조정금액 얼마,요양기관환수급 얼마,
보험자부담환수금 얼마..이렇게 나왔던데 여기서도 저희가 확인하고 다시 재청구해야 하는게 있는건가요??

작성자k

작성일2018.05.31

姜惠淑

| 2018.06.04

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연1회 스켈링은 1/3악 단위 기준 수량 4.0 이상의 경우 인정하므로
상하악 모두 부분틀니를 하실 경우 잔존치 수량이 4.0 미만일 수 있을 것으로 보아
6건 모두 지급불능 처리한 것으로 보입니다.

따라서,
상하악 잔존치 수량 계산하여 4.0 이상이면 연1회 스켈링 청구하시고
4.0 미만이면 부분스켈링으로 적용해 주십시요.

부분틀니는 원래 잔존치 선택하여 청구하는 것이 원칙입니다만,
일부 심평원지원(대구지원)을 제외한 대부분 지원은 해당악 전체 선택해도 인정하는 경향입니다.

다만, 위의 경우는 스켈링과 함께 시행되는 상황이므로
스켈링과 상하악 부분틀니 입력시 잔존치식을 선택해 주셔야 무리 없으실 듯 합니다.

지급불능된 상황이므로
해당건에 대해 진료수정 입력 후 앤드윈 보험청구에서 '보완청구'로 송신해 주십시요.

원외처방약제비 조정건에 대해서는
과잉 처방되었거나 또는 해당약품과 상병이 맞지않아 조정된 상황일 것이므로
재청구 보다는 차회 청구 건에 적용하여 조정되지 않도록 참조만 하시는 것이 좋으실 듯 합니다.

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