보험청구 절차?

1. edi청구를 위한 EDI송수신프로그램 설치하기

■TR/UI 설치
1)먼저 설치전에 실행중인 모든 프로그램을 종료합니다.
2) ANDWIN CD를 CD-ROM 드라이브에 넣고, 설치화면이 나타날 때까지 기다립니다.
3) 『TR/UI 설치』버튼을 선택합니다.
4) "환영합니다"라는 말고 화면이 바뀌면『다음』버튼을 선택합니다.
5) "TR/UI를 전체 설치합니다"에 체크하고 상태에서 『다음』버튼 선택합니다.
6) 설치가 진행된 후 경고 메시지가 나오면 [확인]을 클릭합니다.
7) '환경설정'화면에서 사용자ID, 사용자명, 사용자 비밀번호를 입력하고 [확인]을 클릭합니다.
8) "아니오, 나중에 재시작 하겠습니다."를 선택한후 [확인] 버튼을 클릭하면 TR/UI설치가 완료됩니다.

■TR/UI Mapping 설치
1) ANDWIN설치화면에서『TR/UI Mapping 설치』버튼을 선택합니다
2) 『다음』버튼을 선택합니다,
3) 『설치시작』버튼을 선택합니다.
4) "설치가 완료되었습니다"라는 메시지가 나오면 『확인』버튼을 눌러줍니다.



2. EDI청구시 필요한 사용자 정보와 통신환경 등을 설정합니다.

<모뎀사용자 : EDI청구를 모뎀으로 하는 경우>
먼저, ANDWIN 메인화면에서 『병원정보』를 선택하여 "EDI수신기관"을 병원이 소속된 심사평가원 지원을 클릭한후 <확인>을 눌러줍니다.

① [보험청구→ EDI 환경설정→ 환경설정]을 선택합니다.
② 사용자정보를 수정합니다.
a. 사용자 ID : EDI ID를 말합니다.
b. 사용자명 : 의원(병원)명을 기재합니다.
c. 사용자 비밀번호 : EDI 신청서 작성 시 기입했던 비밀번호를 입력합니다.
d. 상세 사용자 ID : 공란으로 비워둡니다.
e. 상세 사용자명 : 공란으로 비워둡니다.
f. 구문식별번호에는 "KECA"를 입력합니다.
g. 구문식별버전에는 '1'을 입력합니다.
h. 사용 DB는 코드베이스를 선택합니다.
i. 통신모드는 모뎀사용자는 모뎀통신모드를 선택합니다.

③ 통신환경 설정(모뎀)을 선택합니다.
a. 모뎀정보: 사용하는 모뎀의 통신포트, 통신속도를 선택. 통신포트를 모를 때는 [모뎀 찾기]를 눌러서 자동으로 설정해 줍니다.
모뎀초기화명령은 AT&F 또는 ATZ 으로 입력.
이용회선은 "일반전화", 전화 걸기 방식은 "전자식"인지 확인합니다.
b. 전화번호정보
전화번호 목록은 01410, 10411, 01411, 37885900(지방은 0237885900)을 입력.
이어걸기 목록은 37885900(지방은 0237885900)을 입력.
내선번호를 사용하는경우에는 "내선번호표시"란에 마우스로 클릭 합니다.
c. 입력이 끝나면 확인을 누릅니다.



3. EDI로 보험청구하기

초기 메인화면에서 [보험청구→ 청구작업시작] 을 선택합니다.
< 보험청구 전 준비작업 >
: 청구할 해당월에 수가변동이 있었는지 확인 하십시요. 만약 수가변동이 있었는데 변경하지 않고 챠트입력 작업이 진행되었다면 기초자료의 수가자료에서 수가를 수정하고 [진료비재계산→ 수가변경후 재계산]을 실행한 후 청구작업을 시작해야 합니다.

< 보험청구 순서>
1. 청구작업선택 : 청구할 해당월과 종별을 선택
2. 청구월지정 : 청구인원 및 건수를 분류하여 오류내역을 확인
3. 청구파일작성 : 정률, 정액별로 구분하여 청구파일을 작성하고 청구액을 산출
4. 송신변환 : 청구 파일을 심사평가원에서 확인할 수 있는 파일로 변환하는 과정(EDI로 처음 보험청구하는경우에는 시험청구를 선택합니다.)
5. edi송신 : 한국통신 중계센타에 완성된 청구 파일을 전송하는 작업

< 청구 후 작업 >

송신후 2~3일 경과후 [edi수신]->[수신]을 들어가면 접수증또는 반송증이 도착되어 있습니다. 만약 도착된 문서가 없는경우는 심사평가원으로 문의 해보셔야 합니다.

도착된 문서의 제목이 접수증인 경우는 송신하신 문서가 심사평가원으로 이상없이 접수된 경우이며 반송증이라면 송신문서의 이상으로 접수되지 못한경우이니 반송사유를 확인하여 수정후 재송신 하여야 합니다.

이상없이 접수가 되었다면 수신을 받는것의 여부와는 상관없이 심사가 이루어집니다.

접수증이 도착된 날로부터 15일정도 경과후(심사평가원의 사정상 며칠더 걸릴수도 있습니다) 시험청구한 내용에 대해서 심사결과가 나오면 <수신>으로 심사결과통보서가 도착이 되고 심사평가원으로부터 담당자의전화를 받게됩니다.

심사내용중 수정할 부분이 있으면 심사평가원에서 고치라는 말과함께 승인여부를 알려줄것입니다.

승인을 받으면 이제부터 본청구(단독청구)를 하실수있습니다
단독청구는 [보헝청구]->[청구작업시작]에서부터 다시시작합니다. 변환할때 이번에는 단독청구를 선택하신후[송신]하면 됩니다.
2~3일후 접수증의 도착여부를 수신으로 확인하시고 이상없이 접수되었다면 접수일로부터 15일후 정도에 심사결과가 나옵니다.


감사합니다.