100/100 계산법

보험정보FAQ에서 옮겨왔습니다.

본인부담율을 100분의 100으로 하는 보험항목


[질문]
올해 바뀐 의료보험 항목에 보면 본인부담율을 요양급여비용의 100분의 100으로 하는 급여항목이 있습니다. 그 중에 몇가지는 개업가에서도 종종 하게되는 술식이 포함되어 있습니다(인상채득, 금속재 포스트 제거, 치관확장술, 치관분리술 등). 이들 항목의 치료를 하였을 경우 어떻게 하여야 되는지에 대해서는 설명된 바가 없어 질문을 드립니다.
상기의 치료를 하였을 경우 지침서에 나와있는 금액을 환자의 본인부담금에 추가해서 받는 것인지, 그리고 보험청구시 그런 치료를 했다고 표시를 해야되는 것인지(이때는 보험프로그램에 수가코드가 없는것이 문제가 되겠군요), 표시를 하지 않아도 된다면 정해진 수가가 강제성이 있는 것인지 궁금합니다.
이러한 항목을 만든 이유와 적용방법 등에 대한 답변을 부탁드립니다.

[답변]
올해 이러한 생소한 내용을 만든 것은 재정상태가 열악하여 궁여지책으로 만든 것으로 압니다.
보험의 근본 목적에 위배되는 것이지요. 복지부는 생색만 내고 환자. 병원 모두 문제를 안고 출발하는 것이죠. 100% 모두 환자가 내는 보험이 도대체 어디에 있습니까?. 보철도 이렇게 될까 걱정입니다.

각설하고 100분의 100으로 하는 급여가 자칫 잘못 생각을 하여 환자에 해당 수가 100%만 받고 청구도 하지 않는다고 생각하는 분이 있는데 다음과 같습니다.

통상의 청구와 같은데 단지 그 부분만 빠진다고 생각하면 됩니다.

첫날 처치항목은 100% 본인에게 받고, 나머지 진찰료, 마취료, 재료대 등의 총액을 계산하여 정액이면 2700원을, 정율이 되면 30%를 계산하여 환자에게 더 받으면 됩니다. 다음날 후처치만 하였다면 2700원을 받으면 됩니다. 물론 처방도 똑같이 합니다.

** 정액본인부담금은 현재 3,500원입니다.

다만 청구 시 해당수가만 청구를 하지 않고 나머지는 통상과 같이 청구를 하고 내역난에 F, 처치내역, 횟수를 기재해야 합니다.
여기서 F는 100분의 100으로 하는 급여항목이라는 약어입니다.

(도움말:이종만, 이종만 치과의원 원장)

[자료:앤드컴 보험강의, 2001/05/14]








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