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보험정보FAQ

이의신청

1. 이의신청
가. 이의신청 (국민건강보험법 제76조)
○ 요양기관이 요양급여비용심사와 요양급여의 적정성 평가에 이의가 있을 때 일정기간내에 건강보험심사평가원에 이의신청을 함으로써 해당 건을 다시 심사 받을 수 있는 절차이며, 구체적으로 다음의 경우에 이의신청을 할 수 있음
- 요양급여비용 심사결과에 대한 이의가 있는 경우
- 심사조정사항에 대한 확인을 요구할 때
- 청구착오에 대한 정정을 요구할 때

나. 이의신청기간
○ 요양급여비용심사결과통보서가 요양기관에 도착한 날(통상 우편에 의하여 송달한 경우에는 해당 우편물이 보통의 경우 도달할 수 있었을 때에 도달한 것으로 추정함)부터 90일 이내에 문서로 하여야 하며, 이 기간이 경과된 후에 접수된 것은 기간 초과로 반송 처리됨
○ 정당한 사유가 없이 심사결과와 상이하게 비용이 지급된 경우에는 공단에 이의신청함

다. 이의신청 양식 및 구비서류
○ 요양급여비용 이의신청서(규칙 제43조의 규정에 의한 별지 제25호 서식 및 별지 제26호 서식)에 의함
○ 기타 증빙서류(진료기록부, 구입증빙자료 등)

[자료발췌 : 건강보험심사평가원, 건강보험 요양급여비용 산정.청구 안내, 2001.7]

2. 이의신청서 작성 방법
① 문서번호 : 의원(병원)에서 임의로 정한 문서발행번호 기재
② 접수번호 : 심사결과통보서에 있는 접수번호 기재
③ 묶음번호 : 심사결과통보서에 있는 묶음번호 기재
④ 심사차수 : 심사결과통보서에 있는 심사차수 기재
⑤ 도착일자 : 요양기관에 심사결과통보서가 도착한 날짜 기재
⑥ 분류
    - 단순 심사 : 1차 심사청구시 상병착오, 코드착오, 자료미제출 및 점검착오로 심사조정된 경우
    - 의학적 심사 : 진료내역 분석인정, 진료내역 기재착오, 심사기준 변경,
       기타사유로 심사조정된 경우
    - 단순 심사와 의학적 심사 중복 시는 의학적 심사에 기재
⑦ 의원가산율 : 청구 시의 의원가산율(15%) (앤드윈으로 작성시 확인)
⑧ 일련번호 : 심사결과통보서를 참조하여 기청구 시의 명세서 일련번호 기재
⑨ 수진자명 : 심사결과통보서를 참조하여 기청구 시의 수진자명 기재
⑩ 진료구분 : 진료형태 기재 (예; 치과외래, 치과입원, ...)
⑪ I항 금액 : 이의신청금액 중 진찰료 또는 재료대에 해당하는 금액 기재
⑫ II항 금액 : 이의신청금액 중 행위료에 해당하는 금액 기재
⑬ 이의신청내역 : 공단에 대하여 결정을 요구하는 사항과 이의신청을 하게된 법률상 및 사실상의 근거가 되는 내용 기재
⑭ 첨부서류 : 수진자별로 상단의 첨부서류의 해당번호를 기재하며, 기타는 해당 자료의 명칭 기재

등록일2005.03.12

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