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보험정보FAQ

치과의원 착오, 부당청구 유형

요즈음 의료보험 재정난으로 심사가 강화되고 심지어는 사전 통고 없이 치과의원을 방문하여 조사하고 있는 실정입니다. 아래는 심평원에서 공개한 것으로 치의신보에 실린 내용을 따온 것입니다.

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건강보험심사평가원은 최근 치과병·의원과 관련된 착오청구 및 부당 청구 유형을 공개했다.

비급여진료를 건강보험으로 청구
심평원에 따르면 비급여진료를 건강보험으로 청구하는 유형으로 ▲예방목적 치석제거를 보험으로 청구하고 ▲한시적인 비급여 대상인 광중합레진을 사용하고는 즉처 및 복합레진, 아말감 등으로 청구하며 ▲비급여대상에 해당하는 보철 진료를 실시하고 환자에게 전액본인부담 시킨 후 즉처로 산정청구하는 행위다.

또 비급여 대상인 인레이 충전을 시행하고 보통처치, 치수복조, 즉처 등으로 산정 청구하는 행위도 발생하고 있다는 것.

대체 청구 유형
대체 청구 유형으로 심평원은 사용 약제는 광명리도카인 1:80000(300원)을 쓰고는 1:100000(356원)으로 청구하고 보통처치를 실시하고 즉처 및 아말감 충전으로 대체 청구하는 사례를 꼽았다.

아울러 기본 진료료에 해당하는 진료를 시행하고 구강내소염술로 대체 청구하는 유형도 지적했다.

부당 청구 유형
부당 청구 유형으로 ▲치수 치료시 사용하는 재료 NaOCl, Paper point 등을 사용하지 않고 청구 ▲치주질환 수술시 Pack을 사용치 않고 청구 ▲아말감 및 복합레진 충전 후 충전물 연마를 시행치 아니하고 이에 따른 진료일수 늘리고 충전물 연마료를 산정 ▲발치 및 구강내 소염술 등 치과 수술 후 드레싱을 시행치 아니하고 이에 따른 진료일수를 늘리며 후 처치료를 산정 ▲치수 치료시 엑스레이 촬영을 1매 실시하고 2-3매 시행한 것으로 청구 하는 행위 등이다.

착오 청구 유형
심평원은 또 착오청구 유형으로 ▲디지털 영상 촬영 후 산정 할 수 없는 엑스레이 필름 청구 ▲아말감 및 복합레진 충전시 와동 크기를 진료기록부에 기재해야 하나 기재하지 않고 청구 ▲파노라마 촬영 시 구내촬영이 불가능한 경우 및 외상진단 등에 실시해야 하나 우식증 및 1-2개 치아 처치시 산정한 것은 과잉청구 ▲하악전치부에 마취 시행시 침윤마취를 산정해야 하나 전달 마취료를 산정하는 것은 착오청구라고 지적했다.

심평원은 치석제거 및 방사선촬영을 간호조무사 또는 치과 기공사가 실시하고 해당 처치료 및 촬영료를 산정 하는 것은 의료법 위반 행위라고 덧붙였다.

(도움말 : 이종만, 이종만 치과의원 원장)

등록일2004.04.08

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