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보험정보FAQ

높은 건당진료비 줄이는 법

임의로 맞추기 보다 청구내역 꼼꼼히 살펴야

건당진료비를 낮추기 위해 임의로 진료비를 조정하려다 오히려 보험실사 대상이 되는 경우가 있는 것으로 알려졌다.

건당진료비가 높으면 실사대상이 될 수 있어 환자의 수를 줄이거나 재진환자를 다음 달로 이월시키는 등 건당진료비를 낮추기 위해 노력하지만 이에 실패하는 치과가 많다. 단순히 진료항목이 많으면 건당진료비가 올라간다고 생각하고 있기 때문이다.

건당진료비는 총 진료비를 총 청구건수로 나눈 금액으로 진료건수나 진료비 하나만을 낮춘다고 내려가지 않는다. 자신의 건당진료비가 높다고 생각하면 오히려 총 청구건수를 높이는 것이 도움이 될 수도 있다. 그러나 임의로 낮추면 진료지표에서 걸릴 수 있으므로 단순히 건당진료비만 낮추는 것은 전혀 도움이 안 된다.

진료지표는 청구한 명세서의 다빈도 상병별 건당진료비(일당진료비*건당내원일수)와 그룹별 청구건수의 평균을 비교해 산출된 지표로 평균선을 초과해 나오면 자율시정통보 대상기관이 될 수 있다.

또 건당진료비를 낮추기 위해 주변 치과와 청구금액을 비슷하게 만드는 치과가 있으나 총금액은 건당진료비를 낮추는데 도움이 되지 않는다. 청구 건수를 낮추기 위해 하루에 다 끝날 수 있는 환자를 여러 번 내원시켜 치료하는 경우도 마찬가지다. 환자를 여러번 내원시켜 진료하게 되면 재진료가 늘어나 오히려 건당진료비를 높일 수 있으므로 하루에 진료를 끝내는 게 오히려 바람직하다.

만약 건당진료비가 높다는 연락을 받았다면 환자차트와 보험청구내역을 꼼꼼히 살펴볼 필요가 있다. 그러면서 상병별 진료수입을 분석해 건당진료비가 높은 상병의 원인을 찾아 낮추려고 노력해야 한다. 수가가 높은 진료 행위부터 차례로 과잉으로 청구되지 않았는지 처방전을 많이 발행하지 않았는지 등을 살펴볼 필요가 있다. 또 자신이 진료를 했으나 청구에서 누락된 것도 찾아야 한다. 행위는 있으나 보험 청구에서 누락된 진료행위는 총건수를 높이는 결과를 나아 결국 건당진료비를 높게 만들 수 있다.

건당진료비는 내가 다른 치과에 비해 진료비나 진료건수가 과잉 혹은 과소 청구되고 있다는 것일 수 있다. 그러므로 임의로 건당진료비를 낮추려하기 보다는 자신이 보험을 제대로 이해하고 청구하고 있는지 꼼꼼한 확인 작업을 거쳐 수정 혹은 보완해야 한다.

[자료:세미나리뷰/220호]

등록일2005.04.04

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