궁금

안녕하세요, 고객님.^^

보험청구시 주상병 적용을 염두에 두시는 고객님들을 위해
최근 주상병 통계분석 기능을 심평원에서 분석하는 방법으로 보완하였습니다.

'혼재'라는 구분이 추가되고, 건당내원일수 계산 방법을 개선하여
예전 분석방법보다 더 근접한 통계자료를 보실 수 있도록 하였습니다.

고객님 물음에 답변을 드리겠습니다.

통계분석의 주상병 분석결과에서

건수는 해당 상병을 주상병으로 갖는 환자수를 의미하며,
해당기간동안 한 환자가 한 가지 이상의 상병을 주상병으로 하여 여러 차례 내원할 수 있으므로
실제 환자수보다 많을 수 있습니다.

예를 들어, 홍길동 환자가 아래와 같이 치료를 받은 경우

[8/10] #45 AF1(K02.0)
[8/12] #35 AF2(K02.1)
[8/14] #36 AF2(K02.1)

K02.0, K02.1이 주상병이 되며,
K02.0의 내원일수는 1일, 건수는 1건,
K02.1의 내원일수는 2일, 건수는 1건이 됩니다.

수술/비수술 - 처방/미처방/혼재

모든 보험청구 행위 항목은 수술 또는 비수술로 구분하고 있는데요,
일반적으로 보존 및 근관치료 항목들은 비수술로, 구강외과 및 치주질환처치 항목들은 수술로 구분합니다만, 정확한 구분은 [기초자료->수가자료]에서 해당 항목의 '보험구분'으로 확인하실 수 있습니다.

수술 항목의 보험구분은 '0 수술 및 가산'으로, 비수술 항목의 보험구분은 '보험'으로 되어 있습니다.

'혼재'는 해당 기간 내에 동일 상병으로 처방과 미처방이 섞여 있는 경우를 말합니다.

예를 들어, 홍길순 환자가 아래와 같이 치료를 받은 경우

[8/10] #17-27,37-47 SCF(K05.3)
[8/12] #16 PE3,BS1,X1(K04.0)
[8/17] #14-17 CU2,BS1,RX2(K05.3), #16 CE3,X1,WL3(K04.0)
[8/22] #33-43 CU2,I1(K05.3)

수술/비수술 - 처방/미처방/혼재로 구분하면,

치석제거, 발수(근관치료)는 비수술, 치주소파술은 수술로 구분하여

비수술 - 미처방 - K05.3 : 내원일수 1건, 건수 1건
비수술 - 미처방 - K04.0 : 내원일수 1건, 건수 1건
수술 - 혼재 - K05.3 : 내원일수 2건, 건수 1건이 됩니다.

주상병 적용

한 환자가 하루에 두 가지 상병으로 진료를 받을 경우
당일의 주된 치료의 상병을 주상병으로 하시는데요,
일반적으로 수가가 높은 시술의 진단명이 주상병이 됩니다.

예를 들어, 하루에 아래와 같이 치료를 받은 경우

#26 AF1(K02.0), #2E EXTD(K00.6)

K00.6 상병의 일당진료비와 건당내원일수는 전국 평균이 비교적 낮기 때문에
K00.6 상병을 주상병으로 먼저 입력하게 되면 일당진료비가 높아질 수 있으므로
위와 같은 경우는 아말감즉처의 K02.0 상병을 주상병으로 먼저 입력합니다.

진료일계표 활용

주상병으로 통계분석하여 보실 때
일당진료비와 건당내원일수를 유의하여 보시는데요,

앤드윈의 [재무통계 -> 진료일계표]를 활용해 보시는 것도 좋습니다.

[진료일계표]에서 해당기간 설정, 진료구분을 '보험진료'로 선택하셔서 검색하신 후
결과목록의 헤더에서 '총진료비' 제목을 클릭하시면 높은순/낮은순으로 정렬하여 보실 수 있으므로
총진료비가 높은 환자를 찾아 주상병을 조정하실 수 있습니다.


고객님,,,
답변 중 미흡한 부분이나 추가적으로 궁금한 점 있으시면 말씀하여 주시고요,
오늘 하루도 건강히 파이팅 하세요~~^^