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공지사항

재심사조정청구/이의신청/환수신청 방법

재심사조정청구(이의신청)/환수요청 방법

연1회 치석제거 보험청구를 했지만 실수로 공단등록을 하지 않거나,
틀니/임플란트 청구입력한 날짜나 시술부위가 공단등록과 상이한 경우 심사결과 조정됩니다.
이러한 경우 심사결과통보서를 확인하여 재심사조정청구나 환수요청을 합니다.


1. 심사결과통보서 수신
○ 청구자료를 심사평가원으로 송신했다고 보험청구가 끝난 것이 아닙니다.
접수가 잘되었는지, 심사결과 삭감/지급불능 건이 있는지, 재청구할 때 필요한 접수번호와 명세서일련번호를 알기 위해서 통보서를 확인합니다.


① 최근 수신한문서 → ② 통보서수신하기
- [최근 수신한문서]를 클릭하여 문서가 있는지 확인 후 없으면 [통보서수신하기] 클릭


- 앤드컴 통보서수신하기 클릭 → 심평원 통보서수신창 연결.
- 수신받을 문서에 체크 후 수신버튼 클릭해야 PC에 저장되어 앤드컴 프로그램에서 볼 수 있습니다


2. 심사결과통보서 보기
문서 목록에서 클릭 또는 [진료비심사결과통보서]버튼 클릭


심사결과통보서 화면 구성
- 일반적 정보에서 구체적 정보의 순서로 표시됩니다.
A(접수내역 ) → B(청구내역) → C(조정내역) → D(조정사유)


A: 접수된 청구월별 심사결과통보서와 심사담당자 및 문의전화가 표시됩니다.
B: 치과에서 청구한 내역과 심평원에서 심사결과 결정된 내역이 보입니다.
C: 심사결과 조정(삭감/지급불능)건에 대한 진료비명세서 목록을 볼 수 있습니다.
D: 명세서별 구체적인 조정 금액 및 사유를 알 수 있습니다.
- 사유코드가 숫자 → 보완청구, 영문자 → 재심사조정청구(이의신청)를 합니다.

3. 심평원 청구포털에서 재심사조정청구 및 환수신청

재심사조정청구 : 심사결과에 이의가 있는 경우 1차 재청구.(이의신청은 재심사조정청구 후 불복하여 2차 청구하는 것)
- 연1회 치석제거 또는 틀니유지관리 보험청구했으나 공단등록 안된 경우
- 상병적용 착오

환수신청 : 청구한 것을 취소하는 것(환수처리 확인 후 환수된 건은 '누락청구'로 다시 청구)
- 진료날짜나 치식을 잘못 입력한 경우
- 틀니/임플란트 보험청구 이후에 환자가 취소 요청한 경우
- 틀니 시술부위나 종류(완전틀니/부분틀니)가 공단등록과 보험청구 불일치

1) 재심사조정청구
정산관리 → 재심사조정청구/환수/정산

○ 정보가 많아 한 번에 모든 내용이 화면에 보이지 않습니다.
화면 상단의 내역부터 차례대로 클릭해야 다음에 작업할 내역이 펼쳐집니다.


◆ 탭구분(탭01~05)

- 탭01. 명일련 단위(조정) : 심사조정된 건에 대한 명세서 목록 → 재심사조정청구할 경우 선택

- 탭02. 코드별(조정) : 분류코드별 조정사유 및 건수(분류코드-예:U2211)를 클릭하면 해당 코드로 심사조정된 명세서 표시)

- 탭03. 명일련 단위(비조정) : 심사조정된 내역은 없지만 청구액과 심사결정액이 다른 명세서 목록.

- 탭04. 접수번호 단위 청구 : 접수번호 전체 명세서에 대한 재심사조정청구/이의신청

- 탭05. 명일련 단위(환수/정산신청) : 환수신청할 경우 선택

◆ 사유입력


◆ 파일첨부
Q : 연1회 치석제거를 청구하였으나 공단등록을 하지 않아 삭감조정된 경우에 재심사조정청구를 위해 필요한 첨부파일은?
A : 진료차트 앞면(인적사항), 진료차트 뒷면(진료사항), 연1회 치석제거(공단등록화면)입니다.



※ 핸드폰으로 찍은 진료차트 → 바탕화면으로 내보내기
○ 스마트폰으로 찍은 사진(진료차트, 공단등록화면 등)을 사용자가 지정한 폴더로 내보내기하는 기능이 있습니다.
- 핸드폰으로 촬영후 차트로 전송 → 진료차트 왼쪽 하단의 이미지파일 목록에서 마우스 버튼 클릭

※ 사진찍어 차트로 즉시전송은 chairSign동의서앱의 기능을 활용한 것입니다. 먼저 앱이 설치되어 있어야 plusAlpha에서 이용할 수 있습니다.

재심사조정청구 진행과정을 확인하려면?
정산관리 → 재심사조정청구/환수/정산 진행과정조회


2) 환수신청
정산관리 → 재심사조정청구/환수/정산
○ 환수신청 입력은 앞에 설명한 재심사조정청구와 ③단계-탭05 선택 ④단계-추가버튼 클릭만 다릅니다.


3) 환수완료 후 틀니/임플란트 건강보험공단 등록 취소
○ 틀니/임플란트는 공단등록 후 보험청구합니다.
심사평가원에 환수요청을 한 이후 환수처리가 완료되면 보험청구가 취소되었으므로 공단등록도 취소해야 합니다.
건강보험공단 관할 지사로 ① 취소신청서와 ② 환수결정서를 FAX로 전송하여 등록을 취소시킵니다.
※ 의료급여(보호)는 환자 거주지 시.군.구청 복지과로 FAX 전송합니다.

◆ 공단등록 취소신청서 작성시 유의사항
- 환수 후 공단등록 취소할 경우 아래 4군데 항목에 체크하시고 사유기재해 주세요.


◆ 환수결정서(요양급여비용 결정서) 인쇄하기
- 보험청구 → 최근 수신한문서 → (재심/이의신청/환수/정산)





작성일2018.11.10

조회수10213