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의료소식

「청구소프트웨어 검사 등에 관한 기준」일부개정(안)

보건복지부 고시 제2018 - 141호

「국민건강보험법 시행령」 제28조제2항에 따른 「요양급여비용 심사청구소프트웨어 검사 등에 관한 기준」(보건복지부 고시 제2015-157호, 2015. 9. 3.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.


2018년 7월 12일
보건복지부장관



「요양급여비용 심사청구소프트웨어 검사 등에 관한 기준」일부개정(안)

요양급여비용 심사청구소프트웨어 검사 등에 관한 기준 일부를 다음과 같이 개정한다.

제1조 중 “검사의 범위·절차 등을 정함”을 “검사의 범위·절차 등 전산관리에 필요한 사항을 규정함”으로 한다.

제2조제1항 중 “「국민건강보험법」”을 “「국민건강보험법」(이하 “법”이라 한다)”로 하고, “다만, 개별 요양기관에서만 사용할 목적으로 자체개발 또는 외주개발된 청구소프트웨어(이하 “자체개발 청구소프트웨어”라 한다)를 사용하는 병원급 이상 한방 진료분야의 청구소프트웨어는 예외로 한다”를 삭제한다.

제2조제2항 단서 중 “검사대상에 해당하는 한방 진료분야 청구소프트웨어의 검사 범위에는 제5호가 포함되지 않으며, 자체개발 청구소프트웨어를 사용하는 병원급 이상 요양기관의 청구소프트웨어 검사 범위는 제5호로 한정한다.”를 “제3조제1항제4호에 따른 갱신검사의 범위는 제2호로 한정하고, 한방 진료분야 청구소프트웨어의 검사 범위에는 제1호마목이 포함되지 않는다.”로 하고, 같은 항 제1호부터 제6호까지를 각각 삭제하며, 제1호 및 제2호를 다음과 같이 신설한다.
1. 데이터 청구 등에 관한 기능
가. 데이터 송‧수신 기능
나. 접수 및 심사결정, 진료비 지급 관련 부문
다. 보완‧추가청구, 자료의 백업 기능
라. 진료내역 등 로그(LOG) 관련 데이터베이스의 시간 저장 기능
마. 약사법 제23조의3에 따른 의약품안전사용정보시스템 소프트웨어에 관한 기능
바. 보건복지부장관이 정한 청구방법 등에 관한 기능 및 데이터 부문
2. 「국민건강보험법 시행령」 제81조제3항에 따른 자료 처리에 관한 보안 기능

제2조제3항을 다음과 같이 신설한다.
③ 제2항에도 불구하고 개별 요양기관에서만 사용할 목적으로 자체개발 또는 외주개발한 청구소프트웨어(이하 “자체개발 청구소프트웨어”라 한다)의 검사범위는 제2항제1호마목 및 제2호로 한정한다. 이 경우 한방 진료분야는 제2항제2호로 한정한다.

제2조의2를 다음과 같이 신설한다.
제2조의2(개인정보 안전성 확보 등) ① 제2조제2항제2호에 따른 보안 기능은 다음 각 호의 기능을 갖추어야 한다.
1. 담당자별 계정발급 여부 등 접근 권한관리 및 접근 통제 기능
2. 개인정보 내부 저장 시 암호화 조치 등 개인정보의 암호화 기능
3. 개인정보에 대한 접근, 수정, 삭제 등 접속기록의 보관 기능
4. 개인정보의 보유기간 경과 및 처리 목적 달성에 따른 개인정보의 파기 기능
5. 그 밖에 개인정보 보호에 미치는 영향을 고려하여 건강보험심사평가원의 원장(이하 “심사평가원장”이라 한다)이 정하는 사항

제3조제1항 중 “요양기관의 대표자(이하 “대표자”라 한다)가 청구소프트웨어의 적정 여부를 검사받고자”를 “자체개발 청구소프트웨어를 사용하려는 요양기관의 대표자(이하 “대표자”라 한다)가 청구소프트웨어를 공급 또는 사용하고자”로 하고, 같은 항 제2호 중 “필요하다고 판단되는 경우”를 “필요하여 다시 검사받고자 하는 경우”로 하며, 같은 항 제3호 중 “건강보험심사평가원장(이하 “심사평가원장”이라 한다)”을 “심사평가원장”으로 하고, 같은 항 제4호를 다음과 같이 신설한다.
4. 갱신검사 : 제4조제5항에 따른 적정결정 유효기간의 만료가 도래하여 다시 검사받고자 하는 경우 유효기간 만료 30일 전까지 신청

제3조제2항 본문 중 “제1항에 따른 청구소프트웨어의 적정 여부 검사를 받고자 하는”을 “대표자가 제1항에 따라 검사를 신청하는”으로 하고, 같은 항 단서 중 “병원급 이상 요양기관에서 사용하는 자체개발 청구소프트웨어 경우에는 제2호의 자료만 첨부하여 제출한다.”를 “한방 진료분야만 있는 요양기관에서 사용하는 자체개발 청구소프트웨어는 제2호의 자료를 제출하지 않는다.”로 하며, 같은 항 제2호 중 “제2조제2항5호에 따른 의약품 처방·조제 지원”을 “제2조제2항제1호마목에 따른 의약품안전사용정보시스템”으로 한다.

제3조제3항 중 “보완 요청을 하여야 한다.”를 “10일의 기간을 정하여 보완 요청을 하여야 하며, 기간 내에 보완하지 하지 않을 경우에는 다시 7일의 기간을 정하여 재보완 요청을 하여야 한다.”로 한다.

제3조제4항을 삭제하고 제4항 및 제5항을 다음과 같이 신설한다.
④ 심사평가원장은 제3항에 따른 자료 보완 재요청에도 불구하고 정당한 사유 없이 그 기한 내 자료제출 등 보완을 하지 않은 경우에는 그 사유를 명시하여 신청을 반려할 수 있다.
⑤ 제3항에 따른 보완 요청 및 재보완 요청에 소요된 기간은 제4조제1항의 검사처리 소요기간에 산입하지 아니한다.

제3조의2를 다음과 같이 신설한다.
제3조의2(보안기능 검사 일부의 생략) ① 심사평가원장은 제3조에 따라 청구소프트웨어의 적정여부 검사를 받아야 하는 대표자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 정보보호 인증을 받거나 정보보호 조치를 취한 경우에는 심사평가원장이 정하는 바에 따라 보안기능 검사의 일부를 생략할 수 있다.
1. 국제표준 정보보안경영시스템 인증
2. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제47조에 따른 정보보호 관리체계의 인증
3. 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제47조의3 또는 「개인정보 보호법」 제32조의2에 따른 개인정보보호 관리체계의 인증
4. 「정보통신기반 보호법」 제9조에 따른 주요정보통신기반시설의 취약점 분석ㆍ평가
5. 그 밖에 심사평가원장이 인정하는 정보보호 인증 및 정보보호 조치 사항
② 제1항에 따라 보안기능 적정여부 검사의 일부를 생략하려는 경우에는 다음 각 호의 요건을 모두 충족하여야 한다.
1. 해당 국제표준 정보보호 인증 또는 정보보호 조치의 범위가 제2조의2에 따른 보안기능 검사범위와 일치할 것
2. 보안기능 검사신청 및 검사 시에 해당 국제표준 정보보호 인증이나 정보보호 조치가 유효하게 유지되고 있을 것
③ 보안기능의 검사 일부를 생략 받으려는 자는 검사신청서에 국제표준 정보보호 인증서, 정보보호 조치 결과보고서 등 검사의 일부 생략 대상인 사실을 증명할 수 있는 서류를 첨부하여 제출하여야 한다.

제4조제4항 중 “제3조제1항제3호의 재검사에 응하지 아니하여 적정하지 않다고 결정된”을 “제8조제4항에 따라 적정결정이 취소된”으로 하고, 제5항을 다음과 같이 신설한다.
⑤ 제1항에 따른 적정결정 중 제2조제2항제2호에 따른 보안기능 검사의 효력은 제2항에 따라 대표자가 통지받은 날로부터 3년간 유효하다.

제5조 제목과 제1항 및 제2항 중 “의약품 처방·조제 지원”을 각각 “의약품안전사용정보시스템”으로 하고, 제1항 및 제2항 중 “제2조제2항제5호”를 각각 “제2조제2항제1호마목”으로 하며, 제1항제4호 중 “다만 퇴원약을 제외한 입원 투약의 경우 실시간 전송기능을 생략할 수 있다.”를 삭제 한다.

제6조제1항제3호 및 제4호를 다음과 같이 한다.
3. 제7조의 이의신청에 따른 검사결과의 적정성에 관한 사항
4. 제8조4항에 따른 청구소프트웨어의 적정결정 취소에 관한 사항

제8조제1항 중 “다음”을 “요양기관에서 다음”으로 하고, 같은 항 제1호부터 제3호를 각각 다음과 같이 하며, 같은 항 제4호를 다음과 같이 신설한다.
1. 제3조제1항제1호 및 제2호에 따른 신규검사 및 변경검사를 받지 않은 청구소프트웨어
2. 제3조제1항제1호 및 제2호에 따른 신규검사 및 변경검사 결과 적정하지 않다고 결정된 청구소프트웨어
3. 제3조제4항에 따라 검사신청이 반려된 청구소프트웨어
4. 제4항에 따라 적정결정이 취소된 청구소프트웨어

제8조제2항 중 “배포관리 및 사용실태”를 “배포관리, 사용실태 및 개인정보보호를 위한 보안”으로 하고, “요양기관에 현지출장하여 이를 확인할 수 있다”를 “요양기관을 방문하여 이를 확인할 수 있으며, 이와 관련한 정기적인 계획을 수립하여 운영할 수 있다.”로 한다.

제8조제4항을 삭제하고, 제4항부터 제8항을 다음과 같이 한다.
④ 심사평가원장은 다음 각 호의 경우에는 제6조제1항에 따른 검사심의위원회의 심의를 거쳐 해당 청구소프트웨어의 적정결정을 취소할 수 있으며, 그 내용을 별지 제8호서식에 따라 대표자에게 통보하여야 한다. 다만, 제1호에 해당하는 경우에는 청구소프트웨어에 대한 적정결정을 취소하여야 한다.
1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 검사를 받은 경우
2. 제3조제1항제3호 및 제4호에 따른 재검사 및 갱신검사를 받지 않은 경우
3. 제3조제1항제3호 및 제4호에 따른 재검사 및 갱신검사 결과 적정하지 않다고 결정된 청구소프트웨어
4. 제4조제5항에 따른 유효기간이 경과한 청구소프트웨어
⑤ 심사평가원장은 제4항에 따라 청구소프트웨어의 적정결정을 취소할 경우에는 「행정절차법」 제21조제1항에 따라 처분의 사전통지와 제출의견 청취 등의 절차를 준수하여야 한다.
⑥ 심사평가원장은 제4항에 따라 적정결정 취소 통보를 할 경우에는 요양기관의 요양급여비용 심사청구 업무에 차질이 없도록 요양기관이 해당 청구소프트웨어를 사용할 수 있는 유예기간을 설정할 수 있다.
⑦ 제4항에 따라 적정결정 취소 통보를 받은 이후 그 대표자 또는 상속, 합병, 영업양수 등을 통해 그 지위를 승계하였다고 볼 수 있는 대표자가 제3조제1항에 따른 청구소프트웨어의 검사를 신청하는 경우에는 제3조제1항제1호에 따른 신규검사로 신청하여야 한다. 이 경우 심사평가원장은 검사 신청대상인 청구소프트웨어에 적정결정이 취소된 사유가 없음을 증명하는 자료를 대표자에게 요구할 수 있다.
⑧ 대표자는 제4항에 따른 통보서를 받은 경우 그 결과를 지체 없이 관련 요양기관이 알 수 있도록 안내하여 요양급여비용의 심사청구 업무에 차질이 없도록 하여야 한다.

제10조 중 “결정 등에 관한 세부사항과 그 밖에 필요한 사항”을 “결정 및 반송 등에 관한 세부사항과 그 밖에 필요한 사항”으로 한다.

제11조를 다음과 같이 한다.
제11조(재검토 기한) 「훈령·예규 등의 발령 및 관리에 관한 규정」에 따라 이 고시에 대하여 2018년 8월 1일을 기준으로 매 3년이 되는 시점(매 3년째의 7월 31일까지를 말한다)마다 법령이나 현실여건의 변화 등을 검토하여 이 고시의 폐지, 개정 등의 조치를 하여야 한다.

별지 제3호서식을 삭제하며, 별지 제1호서식 및 별지 제2호서식, 별지 제4호서식 내지 별지 제8호서식을 각각 별지와 같이 한다.


부 칙
제1조(시행일) 이 고시는 2018년 8월 1일부터 시행한다.
제2조(경과조치) 이 고시 시행 전 종전 규정을 적용받던 청구소프트웨어로서 제2조제2항제2호의 개정 규정에 따른 보안 기능이 검사범위에 포함되는 청구소프트웨어는 이 고시 시행 후 1년 이내에 보안 기능에 대한 검사를 받아야 한다.

등록일2018.07.18

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