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보험정보FAQ

요양급여 적용기준 신설(2020년 2월 진료분부터)

보건복지부 고시 제2020 - 19호

「국민건강보험법」제41조의4, 같은 법 시행령 제18조의4 및 별표2 제4호, 「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」제14조의3 내지 제14조의5의 규정에 의한 「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(보건복지부 고시 제2019-15호, 2020.1.22.)을 다음과 같이 개정·발령합니다.

2020년 1월 29일
보건복지부장관

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차10 발수[1근관당] 및 차12 근관충전[1근관당] 당일에 실시한 차11 근관세척[1근관1회당] 인정여부

차10 발수[1근관당] 및 차12 근관충전[1근관당] 당일에 실시한 차11 근관세척[1근관1회당]은 주된 처치료에 포함되므로 별도 인정하지 아니함.


유치에 실시하는 차12 근관충전[1근관당]의 급여기준

유치에 실시하는 차12 근관충전은 가. 단순근관충전[1근관당]으로 요양급여를 인정함.
다만, 후속영구치의 선천적 결손 등으로 인해 나. 가압근관충전[1근관당]이 필요하여 실시한 경우는 나. 가압근관충전[1근관당]의 소정점수를 산정함.
*청구입력시 내역설명란에 사유(예;후속영구치 결손) 기재


차41 발치술[1치당]과 동시에 실시된 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당] 급여기준

차41 발치술[1치당]과 동시에 실시된 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]는 별도로 인정하지 아니함.
다만, 수복물 및 보철물을 제거하여 상태를 확인한 이후 발치가 순차적으로 이루어진 경우에는 각각의 소정점수를 산정함.

*청구입력 예
#45 x 47 3본 브릿지제거 후 #47 발치 함께 시행시
#45-47 보철물제거(복잡) 3.0 (개별서술:3본브릿지제거 후 #47 예후불량하여 발거함)
#47 발치 1.0
※ 사유 기재하지 않고 청구시 발치 부위 보철물제거는 인정하지 않음
※ 진료기록부에도 제거하여 상태 확인 후 발치함을 반드시 기록해 놓아야 함


차19 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당] 후 처2 금속재포스트제거[1근관당]와 차19-1 근관내기존충전물제거[1근관당]의 수가 산정방법

재근관치료를 위하여
차19 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당] 후
처2 금속재포스트제거[1근관당]와 차19-1 근관내기존충전물제거[1근관당]를 각각 실시한 경우,
차19 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]와 처2 금속재포스트제거[1근관당]는
각각 소정점수의 100%를 산정하고,
차19-1 근관내기존충전물제거[1근관당]는 소정점수의 50%를 산정함.

*청구입력 예
1) #11 리엔도 위해 크라운제거 후 금속재포스트제거와 근관내기존충전물제거 함께 시행시
보철물제거(복잡) 1.0 + 금속재포스트제거 1.0 + 근관내기존충전물제거 0.5

2) #41 리엔도 위해 크라운제거 후 근관내기존충전물제거 함께 시행시
보철물제거(복잡) 1.0 + 근관내기존충전물제거 1.0

3) #26 리엔도 위해 크라운제거 후 금속재포스트제거(2근관)과 근관내기존충전물제거(3근관) 함께 시행시
보철물제거(복잡) 1.0 + 금속재포스트제거 2.0 + 근관내기존충전물제거 2.0
*금속재포스트제거:근관내기존충전물제거는 동일 근관만 100:50으로 산정,나머지 근관은 100% 산정


동일 부위에 치주치료 또는 차22가 치주치료후처치[1구강 1회당]와 차21가 수술후처치[1일당]-단순처치 수가 산정방법

동일 악 중 1/3악 또는 동일 악 중에 연결된 1/3악 범위 내(인접한 치아 3~4개 이내 범위)에서
치주치료 또는 차22가 치주치료후처치[1구강 1회당]와 차21가 수술후처치[1일당]-단순처치[1일당]를 동시에 실시한 경우 주된 치과 처치료의 소정점수만 산정함.

*청구입력 예
1) 연1회 전악치석제거 당일 #18 발치 부위 봉합사 제거 시행시
연1회 전악치석제거는 1구강내 전체 치아를 포함하므로 #18에 시행한 수술후처치(봉합사제거)는 별도 산정하지 않음. 연1회 전악치석제거만 산정함.

2) #13~23 부분치석제거와 #18 발치 부위 단순 드레싱(또는 봉합사 제거) 시행시
#13~23 부분치석제거와 #18 수술후처치 각각 100% 산정함.

3) #13~23 치주치료후처치와 #48 발치 부위 단순 드레싱(또는 봉합사 제거) 시행시
구강당 1회 산정하므로 악이 다르더라도 주된 처치(=높은 수가) 한 가지만 산정함.


동일 치아에 충전처치 또는 치수치료와 동시 실시한 차29 교합조정술의 인정 여부

동일 치아에 충전처치 또는 치수치료와 동시 실시한 차29 교합조정술은 주된 처치료에 함되므로 별도 인정하지 아니함.


차51 설소대성형술의 급여기준

차51 설소대성형술은 설소대 단축으로 인한 수유곤란, 발음장애, 치아 부정교합 등이 확인되어 수유능력의 향상, 혀 운동성 향상, 발음 정확도 개선을 목적으로 시행한 경우에 요양급여를 인정함.


등록일2020.03.20

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