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보험청구노트

보철3/심사결과통보서 보는 법, 틀니 보완청구, 유지관리 재심사조정청구(이의신청)

월단위 또는 주단위로 보험청구를 하는데요,
진료한 내역을 청구프로그램에 입력하여 진료비 청구명세서를 만들어 심사평가원에 보내면
아래와 같은 진료비 심사처리 절차를 거치게 됩니다.

• 진료비청구 -> 청구명세서접수 -> 전산점검 및 AI전산심사 -> 전문심사 -> 심사결정 통보

진료비를 청구할 때 청구일 오류나
필수 기재사항의 착오. 누락 등 오류사항이 발생하면 그 사유에 따라 청구.명세서를 반송하거나
심사불능 또는 심사조정을 하게 됩니다. 그러면 요양기관은 보완청구를 하거나 재심사조정청구(이의신청)을 해야 합니다.

① 반송: 청구일 오류(이번달 진료비는 다음달에 청구해야 하는데 이번달에 청구) 또는 심사청구 및 접수가 곤란한 항목
② 심사불능(지급불능): 명세서의 필수 기재사항의 누락 또는 착오기재 등으로 인하여 해당 명세서의 심사가 곤란한 항목
③ 심사조정: 청구코드ㆍ금액 산정 착오, 요양급여기준 적용 착오 등으로 인하여 청구항목의 심사조정된 항목

• 청구 후 통보서 확인

① 청구 후 1~2일 이내에 접수증 도착(반송여부 확인)
② 청구 후 2주 후에 심사결과통보서 도착 (지급불능이나 심사조정 확인)
※ 심사불능=지급불능(심사대상에서 제외되어 심사를 못해 청구금액 지급불능)

반송여부는 수신문서의 '접수 및 반송증'에서,
심사불능이나 심사조정은 '심사결과통보서'에서 확인할 수 있습니다.

• 청구 후 대처: 심사결과 통보서의 사유코드 확인하여 재청구

심사결과에 이의가 있다면
심사불능 명세서는 '보완청구', 심사조정된 명세서는 '재심사조정청구'로 다시 청구합니다.
보완청구는 프로그램에서, 재심사조정청구는 심사평가원 요양기관업무포털에서 진행합니다.

○ 틀니 공단등록 및 심사결과에 따른 재청구 방식

재청구공단등록과 청구입력 불일치 사례심사결과수정방법
보완청구공단등록-레진상 완전틀니, 착오청구-금속상 완전틀니지급불능틀니 등록정보 확인, 청구입력 수정
재심사조정유지관리 공단 미등록, 청구입력-의치상조정심사조정프로그램에서 공단등록, 심평원 요양기관포털에서 재심청구
환수후
누락청구
공단등록-의치조직조정, 착오청구-의치상조정심사조정착오청구한 처치를 환수완료 후 청구입력 수정
※ 환수처리 없는 누락청구는 심사결과와 관계없음
추가청구청구입력-의치첨상(간접), 클라스프수리(복잡) 누락접수증
접수번호확인
클라스프수리(복잡) 추가 입력
※ 추가청구는 심사결과와 무관하므로 접수번호만 확인


○ 틀니 및 임플란트 대표적인 사유코드

심사불능(지급불능) - 사유코드는 숫자로 표기
10-11 틀니 급여대상이 아닌 경우 또는 타 진료내역과 동시 청구
10-12 명세서 틀니 등록번호 기재누락 또는 국민건강보험공단의 등록정보와 상이
10-13 틀니 유지관리 급여대상이 아닌 경우 또는 타 진료내역과 동시 청구
10-14 임플란트 급여대상이 아닌 경우 또는 타 진료내역과 동시 청구
10-15 명세서 임플란트 등록번호 기재누락 또는 국민건강보험공단의 등록정보와 상이
※ 앞자리-사유코드, 뒷자리-세부코드

심사조정 - 사유코드는 영문자로 표기
B 치석제거-인정횟수 초과분 조정
B 치석제거-국민건강보험공단 등록정보의 시술일자와 불일치로 조정
B 국민건강보험공단 등록정보 비교하여 등록된 정보가 없어 조정

B 임시틀니- 국민건강보험공단 등록정보의 등록번호 불일치로 조정
B 임시틀니-국민건강보험공단 등록정보와 불일치로 횟수 초과분 조정
B 틀니-국민건강보험공단 등록정보와 불일치로 횟수 초과분 조정
B 틀니유지관리-국민건강보험공단 등록정보와 비교하여 불일치로 조정
B 틀니유지관리-국민건강보험공단 등록정보와 시술부위 동일하지 않아 조정

1. 지급불능 건 보완청구 하기

• 심사결과통보서의 지급불능 사유 확인 → 해당 사유롤 보완하여 청구차트 수정입력 → 청구명세서 파일을 만들어 심사평가원에 전송

□ 심사결과통보서 보러가기
1) 보험청구 -> 수신문서 보기


2) 심사평가원통보서 다운받기
- 다운받은 문서는 '수신문서 목록'에 추가됩니다.


3) '수신문서'중에서 '심사결과통보서'를 선택
- '수신문서 목록'에서 해당 문서를 클릭하거나, '수신문서 선택'의 '심사결과통보서' 클릭


○ 심사결과통보서 보는 방법

- 심사결과통보서는 심사결과를 알려주는 보고서인데, 아래 3개 질문에 대한 답을 알려줍니다.
(A) 어떤 청구건에 대한 것인가?
(B) 무슨 일이 일어났는가?
(C) 왜 그런 일이 발생했는가?


(A): 어떤 청구건에 대한 것인가? 진료비통보서 선택
접수번호: 4100096 => 이 접수번호는
청구번호: 2020070070 => 2020년 07월 진료에 대한 청구 건으로
심사차수: 20200809 => 2020년 8월에 심사하여
통보일자: 20200813 => 2020년 8월 13일에 심사결과를 알림

(B): 무슨 일이 발생했는가? 청구/심사 결정내역
심사결정 전체내역을 보면
지급불능: 1건 총진료비 533,540원, 심사조정: 17건 조정금액 109,426원 발생

(C): 왜 그런 일이 발생했는가? 명세서별 청구사항 및 사유
지급불능 처리된 명세서의 조정사유(10-12)를 보면
사유코드 10: 명세서 틀니 등록번호 기재누락 또는 국민건강보험공단의 등록정보와 상이.
세부코드 12: 금속상완전틀니 등록번호 두번째 자리가 5외인 경우 불능처리됩니다.

금속상완전틀니 등록번호 때문에 지급불능 처리되었다?

그러면
틀니 등록번호와 청구입력이 서로 다르거나 둘 다 틀렸을 가능성이 있겠지요.
먼저, 등록정보와 청구입력을 맞춰봅니다.

D: <차트보기>를 클릭하여 틀니 공단틍록 정보와 청구입력한 내용을 비교
① <자격조회> 버튼 클릭하여 틀니 대상자 등록정보 확인 ▶ 레진상 등록
② 청구입력 확인 ▶ 금속상으로 착오 입력


➔ 지급불능 처리에 대한 대처: 금속상을 레진상으로 수정입력한 후 보완청구로 재청구하면 됨

■ 보완청구 진행단계

① 보완청구하러 가기


② 접수번호, 일련번호 입력
- 심사결과통보서의 지급불능 처리된 일련번호 리스트를 보여줌-> 일련번호 선택


③ 보완청구명세서 작성


④ 심사평가원으로 전송하기


2. 심사조정 건 재심사조정청구(이의신청)

• 상악 의치상조정: 틀니 유지관리 행위 공단등록 누락으로 삭감 -> 유지관리 공단등록 -> 재심사조정청구

1) 심사결과통보서 심사조정 사유 확인


2) 틀니 유지관리 행위 공단등록
D: <차트보기> 클릭 -> 틀니 유지관리 조회/등록
※ 확인해 보니 유지관리 등록을 했는데도 조정이 됐다면?
- 공단에 등록한 시점과 심사평가원으로 등록정보가 전달되는 시점에 차이가 발생할 수 있음(특히 월말이나 공휴일 등)




3) 요양기관업무포털에서 재심사조정청구 진행

■ 요양기관 업무포털 바로가기


• 정산관리 -> 재심사조정청구/환수/정산




▶ ⑥-1 신청사유 입력


▶ ⑥-2 증빙자료(진료기록부 및 유지관리 등록화면 캡쳐) 첨부
- 이 환자에게 '의치상조정'을 시행한 진료기록과 의치상조정 공단등록 화면을 근거자료로 제출해야 합니다.


※ 이의신청(재심조정청구) 프로그램이란?
요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 요양급여비용 심사결과 통보서를 받은 날로부터 90일 이내 재심사조정청구 또는 이의신청을 할 수 있으며,
신청방법은 서면 또는 웹 이외에 진료비청구포털을 통한 신청이 가능함을 알려드립니다.

- 재심사조정청구/ 이의신청 안내 -
▷ 요양급여비용 심사결과에 대한 재심사조정청구
√ 요양급여비용의 심사결과에 이의가 있을 때에는 요양급여비용심사 지급업무처리기준 제8조 제1항 4호에 의하여 요양급여비용 심사결과 통보서를 받은 날로부터 60일 이내에 재심사조정청구를 할 수 있습니다.
√ 심사평가원은 30일 이내에 재심사조정 결과를 통보 합니다
√ 다만, 부득이한 사정이 있을 경우에는 30일의 범위 안에서 그 기간을 연장할 수 있습니다.
√ 재심사조정청구에 대한 심사평가원의 결정에 불복이 있는 경우 심사평가원에 이의신청을 할 수 있습니다.

작성일2020.09.08