서브이미지

보험청구노트

외과1/발치 산정기준, 매복치발치, 치조골성형술, 골융기절제술, 협순소대 설소대성형술

건강보험에서 발치술은 유치와 영구치로 나누어 집니다.
유치는 전치와 구치의 구분이 없지만, 영구치는 전치와 구치로 구분합니다.
이중에서 일반적인 단순발치로는 뽑기 어려운 난발치, 그리고 매복치가 있는데요.
매복치란 잇몸에 덮여있는 단순매복치 그리고 치조골에 묻혀있는 정도에 따라 복잡,완전 매복치로 분류됩니다.


구분SimpleSurgical
발치코드유치 EXTD
2,530원
전치 EXTA
5,100원
구치 EXTM
8,370원
난발치 EXTC
18,300원
단순매복 EXIS
27,610원
복잡매복 EXIP
49,040원
완전매복 EXIC
67,430원
X-ray가능가능가능필수필수필수필수
Pano가능가능가능
CT불가불가불가불가가능가능가능
마취가능가능가능필수필수필수필수
BUR불가불가불가가능가능필수필수
봉합사별도 산정 불가
난발치치근비대, 치근만곡, 골유착으로 단순발치하기 어려운 경우
1. 기형치근을 가진 치아로 발치도중에 치근파절이 발생하여 치근절단이나 골삭제가 필요한 경우.(유구치 포함)
2. 근관치료를 이미 시행한 치아이며 발치도중에 파절을 보여 치근절단이나 골 삭제가 필요한 경우.(유구치 포함)
3. 부정교합으로 인하여 인접치관사이에 끼어 있는 치아로 치관절단이나 골삭제 등의 시술이 필요한 경우(유구치 포함)
4. 골유착을 보이는 치아(유구치 포함)
★ 행위에 맞는 상병 중요: K00.44 절렬(切裂, 만곡) / K03.5 치아의 강직증
★ 내역설명 필수: K00.29 치아의 크기와 형태의 기타 및 상세불명의 이상(내역설명☞ 치근비대로 난발치 시행)
단순매복치관이 잇몸에 덮여있거나 치조골에 약간 매복된 경우(치아분할술 없음)
1. 반복적인 지치주위염(사랑니 주위의 염증)의 처치 및 예방 목적상 필요한 경우
2. 인접치아 우식 및 치주질환의 치료 및 예방 목적상 필요한 경우
3. 매복치와 관련된 낭종(물혹) 및 종양 예방 목적상 필요한 경우
4. 해당 치아주위의 염증, 낭종 및 종양 등의 병변 발생시
5. 매복치 주위의 골절로 골절 치유에 방해가 되는 경우
6. 매복치 부위에 원인 불명의 동통이 지속되는 경우
7. 과잉치, 혹은 맹출 이상을 보이는 치아로, 방치시 문제가 될 경우
★ Bur를 사용하여 골절제를 했다면 Bur청구 가능
복잡매복치관이 2/3미만 치조골내 매복된 치아의 치아분할술을 실시한 경우
1. 반복적인 지치주위염(사랑니 주위의 염증)의 처치 및 예방 목적상 필요한 경우
2. 인접치아 우식 및 치주질환의 치료 및 예방 목적상 필요한 경우
3. 매복치와 관련된 낭종(물혹) 및 종양 예방 목적상 필요한 경우
4. 매복치 주위의 염증, 낭종 및 종양 등의 병변 발생시
5. 매복치 주위의 골절로 골절 치유에 방해가 되는 경우
6. 매복치 부위에 원인 불명의 동통이 지속되는 경우
7. 과잉치, 혹은 맹출 이상을 보이는 치아로 방치시 주변 치아에 영향을 주는 경우
완전매복치관이 2/3이상 치조골내 매복된 치아의 골절제와 치아분할술을 동시 시행한 경우
1. 반복적인 지치주위염(사랑니 주위의 염증)의 처치 및 예방 목적상 필요한 경우
2. 인접치아 우식 및 치주질환의 치료 및 예방 목적상 필요한 경우
3. 매복치와 관련된 낭종(물혹) 및 종양 예방 목적상 필요한 경우
4. 완전 매복치 주위의 염증, 낭종 및 종양 등의 병변 발생시
5. 완전매복치 주위의 골절로 골절 치유에 방해가 되는 경우
6. 완전 매복치 부위의 원인 불명의 동통이 지속되는 경우
7. 과잉치, 혹은 맹출 이상을 보이는 치아로 방치시 주변 치아에 영향을 주는 경우
과잉치- 과잉치(Supernumerary Tooth)는 별도의 치아번호가 없으므로 인접치의 치아번호를 사용한다.
- 발치 난이도에 따라 단순발치(전치,구치),난발치 그리고 매복 정도에 따라 단순매복치, 복잡매복치, 완전매복치로 적용한다.
- 매복과잉치 발치에 상고정장치술을 시행했을 경우 청구할 수 있다.


유치발치 EXTD: Extraction of Deciduous Tooth / 전치발치 EXTA: Extraction of Anterior Tooth / 구치발치 EXTM: Extraction of Morlar Tooth
난발치 EXTC: Extraction of Complicated Tooth
매복치단순 EXIS: Extraction Impacted, Soft tissue (구코드:EXTI)
매복치복잡 EXIP: Extraction Impacted, Partially boney (구코드:EXTB)
매복치완전 EXIC: Extraction Impacted, Completely boney (구코드:EXTG)

□ 발치 세부 산정기준
제목
내용
(발치나 치주질환수술 등에 지혈목적의 창상봉합술 시행시 별도 수기료 인정여부)
발치나 치주질환수술 등 당일에 실시한 창상봉합술 수기료는 해당 소정수기료에 포함되어 별도 산정할 수 없음.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
제목
내용
(유치발치시 치근을 분리하여 발치한 경우 수기료 산정방법)
유치발치시 후속 영구치 손상의 위험을 방지하기 위하여 심부의 유치잔근치를 제거할 목적으로 치근분리술을 시행한 경우에는 차41라 발치술(난발치)로 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)
제목
내용
(난발치 및 매복발치시 수기료 산정방법)
영구치나 유치의 난발치 및 매복발치는 X-선 촬영 후 치아상태 등을 확인하여 실시하므로 X-선 촬영 없이 일률적으로 산정된 난발치의 경우는 해당 발치로, 매복발치는 차41라 난발치로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)
제목
내용
(비급여대상 치과교정과 관련된 차41 발치술의 급여기준)
「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」[별표2]제2호다목에 따른 비급여의 치과교정을 목적으로 시행한 발치는 비급여임. 다만, 치과교정 중이라도 질병의 상태(매복치, 치관주위염, 치아 우식증 등)로 발치(지치포함)하는 경우에는 요양급여대상으로 함.(고시 제2019-54호, ’19.3.25. 시행)
제목
내용
(발치와 동시에 실시하는 치조골성형수술 산정기준)
발치와 동시에 실시하는 치조골성형수술은 치아를 발치한 후 반드시 실시하는 것이 아니므로 예리한 치밀골의 심한 Under Cut이 있거나, 발치시 높은 치료충격이 있는 경우에 한하여 산정하되 주된 수술은 소정금액을 산정하고 제2의 수술은 50%[상급종합병원·종합병원·치과대학부속치과병원의 경우 소정점수의 70%]를 산정함.(고시 제2015-155호, '15.9.1. 시행)
제목
내용
(발치와 동시에 실시된 치관수복물 또는 보철물의 제거 산정기준)
차41 발치술(1치당)과 동시에 실시된 차19 치관수복물 또는 보철물의 제거[1치당]는 별도로 인정하지 아니함. 다만, 수복물 및 보철물을 제거하여 상태를 확인한 이후 발치가 순차적으로 이루어진 경우에는 각각의 소정점수를 산정함.
(고시 제2020-19호, 2020.2.1. 시행)


매복발치술과 동시에 실시한 치조골성형수술 인정여부 심의사례
■ 청구내역
○ A사례 (남/16세)
- 청구 상병명: 하악제3대구치의 매복, 불규칙치조돌기

- 주요 청구내역: 치조골성형수술[1치당] [상급종합·치대부속가산] (U4430100) 1*1*1 발치술[1치당]-완전매복치(치관이 2/3이상 치조골내 매복된 치아의 골절제와 치아분할술을 동시 시행한 경우) [상급종합·치대부속가산] (U4417100) 1*1*1

○ B사례 (남/23세)
- 청구 상병명: 상악제3대구치의 매복, 치아 및 지지구조의 기타 명시된 장애

- 주요 청구내역: 치조골성형수술[1치당] [공휴일 제2의수술(종병이상,치대부속)]치 (U4430054) 1*1*1 발치술[1치당]-단순매복치 [공휴일] (U4415050) 1*1*1
■ 심의결과
동일부위에 매복발치와 동시 시행한 차43 치조골성형수술은 주된 수술의 일련의 과정으로 판단되어 인정하지 아니함.
■ 심의내용
○ 발치와 동시에 실시하는 치조골성형수술은 치아를 발치한 후 반드시 실시하는 것이 아니며 예리한 치밀골의 심한 under cut이 있거나 발치시 높은 치료충격이 있는 경우에 한하여 산정토록 하고 있음.

○ [건강보험행위급여·비급여 목록 및 급여 상대가치점수 제10장 제3절]에 분류된 매복치의 발치는 치아 주변 치은의 절개 및 박리 후 High speed engine과 surgical bur를 이용하여 주위의 골질 제거, 치아분할을 위한 치아 절단을 하는 술식이며 차43 치조골성형수술은 치조골 돌출 부위 잇몸을 절개하여 박리 후 날카로운 골편을 제거하여 불규칙한 골면을 정리하는 술식임.

○ 또한, 「건강보험 행위 급여·비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제1편 제2부 제10장 치과 처치 및 수술료[산정지침]에도 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정토록 되어있음.

○ 따라서, 부의된 사례에 대해 진료기록부 및 영상자료를 참조하여 논의한 결과, 동일부위에 매복발치와 동시 시행한 차43 치조골성형수술은 주된 수술의 일련의 과정으로 판단되어 인정하지 아니함.
■ 참고
○ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙【별표1】요양급여의 적용기준 및 방법
○ 건강보험 행위 급여 ? 비급여 목록표 및 급여 상대가치점수 제1편 제2부 제10장 치과처치 및 수술료 등
○ 대한구강악안면외과학회, 구강악안면외과학 교과서, 의치학사, 2013.

[2016.9.7. 진료심사평가위원회(중앙심사조정위원회)]


□ 완전매복치 차트와 청구입력
- X-Ray상에 치관부 매복정도가 2/3이상 확인, 골삭제(Osteotomy) 및 치아분할술(Odontomy)이 차트에 기록되어 있어야 함.
- Bur를 이용한 매복치 주위의 골질 제거, 치아분할을 위한 절단

※ (골삭제,치아분리,Bur)차팅하지 않고 청구하면 부당/허위 청구가 될 수 있으므로 차트에 적어놓는 것이 중요.(적자생존 => 적는 사람만이 살아 남는다)
- 차트가 청구만을 위한 것이 아니므로 보험청구가 되지 않더라도 차팅(ex.발치시 시행한 Suture는 별도 청구 안됨)

진료기록부(차트)는...
1) 환자에게 일관성 있는 계속적인 치료를 제공할 수 있는 근거자료
2) 의사-직원-환자 상호간의 커뮤니케이션 수단
3) 법적 문제가 발생했을 경우 증거자료
4) 보험청구의 근거자료

■ 치조골성형술 vs 골융기절제술

치조골성형술골융기절제술
행위정의발치 후 예리한 치조골편을 제거하는 경우
의치장착시 돌출한 치조돌기 삭제하는 경우
하악설측 또는 상악협측 기저골에 증식된 양성 외골종(Torus) 제거한 경우
상악 구개부 기저골에 증식된 양성 외골종(Torus) 제거한 경우
적용상병K08.81 불규칙한 치조돌기
K08.88 기타 치아 및 지지구조의 장애
K10.0 턱의 발달장애
산정단위1치당구강당 1일 1회
BURRBURR(가) 6,980원BURR(나) 39,980원
봉합사산정 가능산정 가능


□ 치조골성형술(매복치에는 청구 불가)
- 치조골성형수술은 치조골 돌출 부위 잇몸을 절개하여 박리 후 날카로운 골편을 제거하여 불규칙한 골면을 정리하는 술식
- 발치와 동시에 진행하거나, 보철물 제작 및 틀니제작 전 발치와 독립적으로 시행되기도 함.
- 사용된 Bur(가)와 Suture 별도 산정 가능
※ 봉합사: 발치술에는 청구할 수 없지만, 치조골성형술에는 청구 가능

① 발치와 동시에 치조골성형술
- 발치와 치조골성형술 동시 시행시 높은수가 100% + 낮은수가 50% 산정 (수가:단순발치<치조골성형술<난발치)
- 구치발치 8,370원<치조골성형술 9,980원: 구치발치 수량 3.0 ->1.5


② 발치 후 기간이 경과하여 치조골성형술
- 각각 100%산정


□ 골융기절제술

- 골융기(Torus)는 상악구치부 협측, 하악설측부 및 상악구개부에 발생하는 양성 골증식으로 치조골이 아닌 기저골에 발생하는 외골종임.
- 크기가 작을 때에는 임상적으로 문제가 되지 않으나 상당한 크기에 도달하면 저작 및 발음시 불편감을 호소할 수 있고
- 특히 의치 장착이 필요할 시에는 절제하여야 하는 경우가 많음.
- 무치악인 경우 해당 부위의 치식을 사용
- 사용된 Bur(나)와 Suture 별도 산정 가능.
※ Bur(가)6,980원 - Bur(나)39,980원 = 차액 33,000원


▶ 토러스 산정단위: 1구강 1일 1회

- 보험청구의 목적은 진료에 대한 수가를 지급받는 것입니다.
- 아무리 치료를 잘했더라도 청구기준을 몰라 수가를 제대로 받지 못한다면 청구금액은 줄어듭니다.
- 하악골융기(Mandibular Torus)는 양쪽에 대칭적으로 나타납니다.
- 양쪽(30번대,40번대)을 모두 제거했더라도 산정기준이 1일 1회만 인정하므로 횟수는 1입니다.
- 1일에 양쪽 즉, 2개 토러스를 제거하고도 1회만 청구하면 손해지요.
- 진료와 청구를 별개로 보지 않고, 전체의 관점에서 (진료-차트-청구)를 연결시킬 때 청구금액은 늘어나게 될 것입니다.

□ 협순소대성형술 및 설소대성형술

Z-성형술을 병행한 소대성형수술
- 차50 협순소대성형술 나.복잡한것
- 차51 설소대성형술 나.복잡한것

구분협순소대성형술설소대성형술
산정단위각 소대마다 산정 가능구강당 1일 1회
코드FNTS : 10,120원
협순소대성형술(가)간단한 것
FNTC : 23,740원
협순소대성형술(나)복잡한 것
FNT1 : 37,570원
설소대성형술(가)간단한 것
FNT2 : 69,950원
설소대성형술(나)복잡한 것
상병Q38.00 이상 구순소대Q38.1 혀유착증
봉합사산정 가능
후처치수술후처치(단순)
적응증상순소대의 과잉발육으로 구순운동 장애 또는 정중이개 원인이 되는 경우
협소대 이상으로 치열부정, 의치탈락 등의 장애를 초래하는 경우
협소대나 순소대를 간단히 절개만 하는 경우
상순소대의 과잉발육으로 구순운동 장애 또는 정중이개 원인이 되는 경우
협소대 이상으로 치열부정, 의치탈락 등의 장애를 초래하는 경우
협소대나 순소대의 심한 비대로 Z-형 절개이동법 등의 성형술을 하는 경우
설소대 단축증으로 발음장애 등을 야기하여 설소대를 간단히 절개만 하는 경우설소대의 심한 비대로 Z-형 절개이동법 등의 성형술을 하는 경우
협순소대성형술
1. 소대의 치조부에 있어서의 부착 위치의 이상이 관찰되는 경우-치조부의 높은 쪽에 부착되는 비대 상순소대의 경우, 구순의 운동을 억제하여 생리적 기능장해를 초래할 수 있으므로 수술의 적응증이 됨
2. 비대한 소대와 관련되어 정중이개가 관찰되는 경우-상악의 영구중절치는 보통 이개하여 맹출되지만 이같은 생리적 이개는 측절치의 맹출이 완료할 때에 거의 폐쇄되나, 정중이개가 측절치의 맹출 완료 이후에도 잔존하는 경우
3. 무치악에서 치조골이 흡수되어 상순소대
설소대성형술
* 설소대는 유아기에는 설첨부에 있지만 성장에 따라 점차 혀 밑쪽으로 후퇴하여 눈에 띄지 않게 되는 것이 보통임
설소대가 심하게 짧거나 설강직 증상이 관찰되는 경우로 여러 가지 기능장해가 관찰되거나 예상되는 경우-혀의 거상 및 전방 운동하는 일이 곤란하며 심한 경우에는 포유, 저작장해 등이 관찰될 수 있으며, 말을 배우는 시기(1세반-5세)에 혀의 운동억제에 따른 조음장해가 야기될 가능성이 있는 경우에도 미리 시행하는 것이 바람직함

설소대성형술(가)간단한 것 FNT1: Frenectomy (simple)
설소대성형술(나)복잡한 것 FNT2: Frenoplasty, Excision of Frenum (Complex)

협순소대성형술(가)간단한 것 FNTS: Frenotomy, Simple(Incision of Labial Frenum) (구코드:FNTB)
협순소대성형술(나)복잡한 것 FNTC: Frenectomy, Complicated(Excision of Labia or Buccal Frenum)

○ 협순소대성형술 차트 및 청구



작성일2020.07.13

Re

작성자   비밀번호