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보험청구노트

치주FAQ/치석제거+수술후처치,치석제거횟수,연1회치석제거Q&A,봉합사신고

※ (치석제거,치근활택술,치주소파술,치주후처치) + 구강내소염술 = 100:100
※ (치석제거,치근활택술,치주소파술,치주후처치) + 교합조정술 = 100:100
치석제거 + 수술후처치 = 100 : 0


■ 치주처치와 발치 후 수술후처치를 동시 시행한 경우 인정여부

- 동일 부위 SC,RP,CU + 발치후 Stitch Out =>실밥을 제거했다는 내역설명을 달면 수술후처치(DRS1)로 인정했으나 2020년 2월부터 청구 안됨.
※ DRS1: 수술후 처치[1일당]-단순처치 => 수술후 익일부터 시행하는 간단한 소독처치(Dressing)

○ 관련근거
○ 동일 부위에 치주치료 또는 차22가 치주치료 후 처치[1구강 1회당]와 차21가 수술후 처치[1일당] - 단순처치 수가 산정방법
(보건복지부 고시 제2020-19호, 2020.2.1.시행)
- 동일 악 중 1/3악 또는 동일 악 중에 연결된 1/3악 범위 내(인접한 치아 3~4개 이내 범위)에서 치주치료 또는 차22가 치주치료 후 처치[1구강 1회당]와 차21가 수술후 처치[1일당]-단순처치[1일당]를 동시에 실시한 경우 주된 치과 처치료의 소정점수만 산정함

- 치주관련처치를 시행하는 경우 염증을 유발하는 국소자극요인을 제거하는 초기 치료과정을 거쳐야 하고 수술후처치는 간단히 dressing하는 행위로
주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우 주된 수술의 소정점수만 산정 가능하므로 1일에 수술후처치와 치주관련처치를 시행하는 경우
주된 수술의 소정점수만 인정하기로 함.

처치 및 수술시 악당 인정기준
치과 처치 및 수술시 ‘악당’ 인정기준은 1악을 1/3로 구분하여 해당 부위별로 실시시 각각 산정함.
다만, 동일 악중에 연결된 1/3악 범위내(인접한 치아 3~4개이내 범위)에서 처치 및 수술을 행한 경우에 소정 처치 및 수술료는 1회만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

(½악으로 처치 및 수술을 실시한 경우 수기료 산정방법)
산정단위가 1/3악당으로 분류된 치주질환에 1/2악당으로 처치 및 수술을 시행한 경우의 수기료는 소정점수의 150%로 산정함.(고시 제2007-46호, ’07.6.1. 시행)

(1-2개치아에 치석제거시 수가산정방법)
1-2개 치아에 치석제거를 시행한 경우 차23-1 치석제거 소정점수의 50%를 산정함.(고시 제2007-92호, ’07.11.1. 시행)

★ 치석제거와 치주수술의 횟수산정 차이점
※ 치주수술: 치근활택,치주소파,치은박리소파,치은절제,치은성형,치은신부착,치근면처치
- 치석제거(SC)만 1~2개 치아 50% 산정, But 치주수술은 1개 치아라도 1/3악 단위로 100% 산정함.
- 치석제거 횟수: 1/3악 범위에서 치아 2개까지 0.5 ➔ 3개 이상 1.0

■ 치석제거 횟수Q&A
(ex1) 스켈링 몇회인가요?
#18-24,27,28
#48,44-38

사랑니 8번: 구치부(1/3악)의 다른 치아 산정단위가 1.0이 안될 때만 추가 계산
- #24,27 구치2개 0.5 => #24,27 + #28 => 구치3개 1.0
- #44 구치1개 0.5 => #44 + #48 구치2개 =>0.5

(ex2) 상악 횟수 2인가요? 1.5인가요?
#14 13 12 11, 23 24 25

양쪽으로 인접한 #14,24 2개 치아는 인접치로 보지 않음(한쪽 1개만 인접치로 계산)

(ex3) 매번해도.. 헷갈리는 횟수..
#17 16 15 / #25 / #36,37
치석제거 횟수가 1.5인가요? 2인가요?


※ 1/3악당 전치부/구치부 구분선 설정
○ 설정 -> 입출력환경


□ 동일악 또는 근접부위에 치주관련 처치(SC,RP,CU 등)와 발치 후의 수술후처치(DRS1)를 동시에 시행한 경우 인정여부 사례
사례청구내역진료내역
A(여/68세)
- 청구 상병명: 상세불명의 치아의 파절, 단순 변연부 만성치은염
- 주요 청구내역
[20150205] 차41라 발치술[1치당]-난발치 1*1 (#25)
[20150206] 차21가 수술후처치[1일당]-단순처치 1*1 (#25)
차23-1나 치석제거[전악] 1*1
[20150205] CR& ROOT FX
I/A X 2 난발치(치근만곡 및 유착) ⇒ 치근분할 발치(Surgical bur) (#25)
[20150206] Scaling (전악)
#25 N/S
심사
결과
단순 변연부 만성치은염 상병으로 난발치(#25)를 실시하고 익일 전악치석제거와 상악좌측소구치(#25) 부위에 수술후처치-단순처치를 산정한 건으로 주된 수술 시에 부수적으로 동시에 실시하는 수술의 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정하므로, 동일부위에 해당하는 차21-가 수술후처치-단순처치는 인정하지 아니함
B(남/67세)
- 청구 상병명: 만성 근단치주염
- 주요 청구내역
[20150317] 차41다 발치술[1치당]-구치 2*1 (#15, #18)
차41라 발치술[1치당]-난발치 1*1 (#17)
[20150318] 차21가 수술후처치[1일당]-단순처치 1*1 (#15, #17, #18)
차23-1가 치석제거[1/3악당] 6*1
[20150317] #15,#17,#18 Extraction under B-A(Lido 1A), #17 난발치(치근분리 유착 bur 사용)
[20150318] Scaling (전악)
#15, #17, #18 dressing H2O2
심사
결과
만성근단치주염 상병으로 난발치와 구치발치를 실시하고 익일 전악치석제거와 상악우측구치(#15,#17,#18) 부위에 수술후처치-단순처치를 산정한 건으로, 주된 수술시에 부수적으로 동시에 실시하는 경우에는 주된 수술의 소정점수만 산정가능 하므로, 동일부위에 해당하는 차21-가 수술후처치-단순처치는 인정하지 아니함
C(남/76세)
- 청구 상병명: 만성 근단치주염
- 주요 청구내역
[20150311] 차23-1나 치석제거[전악] 1*1
차41다 발치술[1치당]-구치 1*1 (#27)
[20150312] 차21가 수술후처치[1일당]-단순처치 1*1 (#27)
차24 치근활택술[1/3악당] 1*1 (#13~#23)
[20150311] #27 발치 원함.(아스피린, 플라빅스) 약 1주일 중단 중
Scaling (전악)
#27 Extraction under B-A(Lido 1A)
[20150312] #27 dressing
#13~#23 Root planing
심사
결과
만성근단치주염 상병으로 구치발치를 실시하고 익일 상악 전치(#13~#23)부위에 치근활택술을 실시하고 동일악(#27) 부위에 수술후처치-단순처치를 산정한 건으로, 치근활택술(1/3악당)을 상악전치(#13~#23)부위에 시행하는 경우 구강전체를 반드시 소독할 필요는 없으며, 1/3악범위에 해당되지 않아 차21-가수술후처치-단순처치는 인정하기로함
D(여/65세)
- 청구 상병명: 만성 단순치주염
- 주요 청구내역
[20150313] 차23-1가 치석제거[1/3악당] 2*1 (#11~#15, #41~#47)
차41다 발치술[1치당]-구치 3*1 (#16~#18)
[20150320] 차21가 수술후처치[1일당]-단순처치 1*1 (#16~#18)
차23-1가 치석제거[1/3악당] 3*1 (#21~#27, #31~#37)
[20150313] #10,40 Scaling
#16,#17,#18 Extraction under B-A(Lido 2A), suture w 3-0 b/s
[20150320] Scaling (#20~#30)
Stitch-out (#16, #17, #18)
심사
결과
만성단순치주염 상병으로 구치발치를 실시하고 1주뒤 좌측 치아부위(#21~#27, #31~#37)에 치석제거와 상악우측구치(#16~#18)부위에 Stitch-out을 실시하고 수술후처치-단순처치를 산정한 건으로, 치석제거술(1/3악당)을 좌측 치아부위(#21~#27, #31~#37)에 시행하는 경우 구강전체를 반드시 소독할 필요가 없으며, 1/3악범위에 해당되지 않아 차21-가수술후처치-단순처치는 인정하기로함
E(남/37세)
- 청구 상병명: 만성 단순치주염
- 주요 청구내역
[20150313] 차23-1가 치석제거[1/3악당] 6*1
차41다 발치술[1치당]-구치 2*1 (#17, #18)
[20150316] 차21가 수술후처치[1일당]-단순처치 1*1 (#17, #18)
차101 치주소파술[1/3악당] 1*1 (#14~#16)
[20150313] probing, photo taking, 전악 스케링
#17,18 Ext under B-A(Lido 3A)
ateloplugM 1, SUTURE/C 4-0 Polysorb, gauze bite
NEXT: Dressing
[20150316] #17, #18 dressing
#14~#16 Cu under B-A(Lido 1A)⇒ #17.18 mob(+)
Next: #44~#47 Cu
심사
결과
만성단순치주염 상병으로 전악치석제거와 상악우측구치(#17,#18)부위에 구치발치를 시행하고 3일 후 상악우측구치(#14~#16)부위 치주소파술을 실시한 후 동일부위(#17,#18)에 수술후처치-단순처치를 산정한 건으로 치주소파술(1/3악당)부위와 동일부위(상악우측구치부위)에 산정된 수술후처치-단순처치는 인정하지 아니함
F(여/49세)
- 청구 상병명: 만성 단순치주염
- 주요 청구내역
[20150309] 차41다 발치술[1치당]-구치 2*1 (#16, #17)
차101 치주소파술[1/3악당] 1*1 (#13~#23)
[20150316] 차101 치주소파술[1/3악당] 1*1 (#44~#48)
차21가 수술후처치[1일당]-단순처치 1*1 (#16, #17)
[20150309] #13~#23 Cu (Lido 2A), #16,#17 Ext suture 4-0 polysorb
Next: S-OUT
[20150316] #16,#17 dressing
심사
결과
만성단순치주염 상병으로 구치발치를 실시하고 일주일후 하악우측구치(#44~#48)부위에 치주소파술과 상악우측구치부(#16,#17)부위에 수술후처치-단순처치 산정건으로 치주소파술(1/3악당) 하악우측구치(#44~#48)부위 시행하는 경우 구강전체를 반드시 소독할 필요는 없으며, 1/3악범위에 해당되지 않아 차21-가수술후처치-단순처치는 인정하기로함
G(남/68세)
- 청구 상병명: 만성 단순치주염
- 주요 청구내역
[201503011] 차101 치주소파술[1/3악당] 1*1 (#24~#27)
차41라 발치술[1치당]-난발치 1*1 (#26)
[20150318] 차21가 수술후처치[1일당]-단순처치 1*1 (#26)
차101 치주소파술[1/3악당] 1*1 (#34~#37)
[201503011] #24, #25, #27 Cu (Lido 1A)
#26 Ext 치관파절되어 있음. 남은 Root 제거
[201503018] Tretment: #26 dressing
#34~#37 Cu(Lido 1A)
심사
결과
만성단순치주염 상병으로 난발치를 시행하고 일주일 후 하악좌측구치부(#34~#37)부위에 치주소파술과 상악좌측구치부(#26)부위에 수술후처치-단순처치를 산정한 건으로 치주소파술(1/3악당) 하악좌측구치부(#34~#37)부위 시행하는 경우 구강전체를 반드시 소독할 필요는 없으며, 1/3악범위에 해당되지 않아 차21-가 수술후처치-단순처치는 인정하기로함
H(남/65세)
- 청구 상병명: 만성 단순치주염, 만성복합치주염
- 주요 청구내역
[20150401] 차41다 발치술[1치당]-구치 1*1 (#38)
차41라 발치술[1치당]-난발치 1*1 (#36)
차101 치주소파술[1/3악당] 1*1 (#34~#37)
[20150408] 차21가 수술후처치[1일당]-단순처치 1*1 (#36,#38)
차101 치주소파술[1/3악당] 1*1 (#24~#27)
차22가 치주치료후처치[1구강1회당]-치주수술후 1*1 (#34 ~#37)
[20150401] #36 발치-난발치, #38 구치발치, 전월 치석제거 시행(#34~#37)
[20150408] #24~#27 치주소파술(Subgingival Curettage)
#36, #38 발치-후처치(간단) 후처치(단순처치)
#34, #35, #37 치주치료-치주후처치(간단)
심사
결과
동 건은 제출된 진료기록부 검토결과 만성단순치주염, 만성복합치주염 상병으로 난발치를 시행하고 일주일후 상악좌측구치(#24,#25,#27)부위에 치주소파술과 하악좌측구치(#36,#38)부위에 수술후처치-단순처치와 하악좌측구치(#34,#35,#37)부위에 치주치료후처치를 산정한 건으로 동일부위하악좌측구치부(#34~#38)에 차22치주치료후처치와 차21-가수술후처치-단순처치는 주된 처치인 수술후 처치만 인정하기로함


■ 연1회 치석제거(차23-1나.전악) Q&A

국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2]비급여대상 제3호 다목에 의한 치석제거는 비급여대상이나 다음과 같은 경우에 실시한 차23-1 치석제거는 다음과 같이 요양급여 함.

- 다음 -

가. 차23-1 가. 1/3악당 1) 치주질환에 실시한 부분치석제거
2) 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거
3) 개심술 전에 실시하는 전악치석제거

나. 차23-1 나. 전악
후속 치주질환 치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 19세 이상 연(매년 1월~12월) 1회 요양급여함.

비급여 대상에 대한 근거
국민건강보험요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상(제9조제1항 관련)
3. 다음 각목의 예방진료로서 질병부상의 진료를 직접목적으로 하지 아니하는 경우에 실시 또는 사용되는 행위.약제 및 치료재료 - 가. ~ 나.[생략]
- 다. 구취제거, 치아착색물질 제거, 치아 교정 및 보철을 위한 치석제거 및 구강보건증진 차원에서 정기적으로 실시하는 치석제거
(단, 보건복지부장관이 정하여 고시하는 치석제거만으로 치료가 종료되는 전악치석제거는 제외한다.)
<이하 생략>


Q1 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 만 20세 이상의 환자가 본인의 시간문제로 7.3일은 상악만 치석제거를 하고, 다음날(7.4.) 내원하여 하악의 치석제거를 실시하여 이틀에 걸쳐 치석제거가 종료되는 경우에는 신설된 치석제거를 마지막날에 청구하면 되나요?

치석제거는 통상 당일에 실시함을 원칙으로 하나, 환자 개인의 사유(시간, 전신 쇄약 등)로 인해 부득이 이틀에 나누어 치석제거를 하게 되는 경우에는 각 실시 날짜에 따라 0.5회씩 2회 산정하시면 됩니다.
다만, 타 요양기관의 산정내역 비교 이러한 시술 형태가 많은 경우에는 환자의 내원일수가 증가시키는 결과를 초래할 수 있으므로, 환자 상태 및 의학적 타당성 등을 고려하여 적정성 여부를 판단할 수 있습니다.
따라서, 요양기관은 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 요양급여를 실시하되, 경제적으로 비용효과적인 방법으로 실시할 수 있도록 협조하여 주시기 바랍니다. [행정해석/보험급여과-1252호,2013-07-01]

▶각 실시 날짜별로 0.5씩 2회 산정
Day1: 상악=> 초진료 + 연1회 치석제거 0.5
Day2: 하악=> 진찰료없음 + 연1회 치석제거 0.5

○ 연1회 치석제거 2회 분할실시 입력


※ 부분치석제거(1/3악) + 1달 이내 연1회 치석제거 실시
Day1: 초진료 + 부분 치석제거[1/3악당] 1.0
Day2: 진찰료없음 + 연1회 치석제거 1.0


Q2 연1회 치석제거 시행 이후 6개월 이내에 내원하여 치근활택술 또는 치주소파술과 같은 치주치료가 필요한 경우, 치석제거를 또 실시하여야 하나요?

▶치석제거 실시없이 치근활택술 및 치주소파술 산정 가능

전악 치석제거 시행 이후 6개월 이내에 내원하였는데, 치주 관리 상태가 양호 하지 못하여 당초 치석제거 실시 때와는 달리 치근활택술 또는 치주소파술이 필요한 경우, 환자 치주 상태에 따라 치석제거 실시 여부를 결정하면 됩니다.
따라서, 반드시 치석제거를 재 실시할 필요는 없습니다.

Q3 같은 해에 후처치가 필요한 종전 급여 항목의 치석제거 후 6개월 이후 내원하여 후속처치가 필요없는 전악 치석제거 시에도 보험 적용이 가능한지? 순서가 바뀐 경우도 산정 가능한지?

▶치의학적 소견에 따른 필요성이 있는 경우, 산정 가능

치주질환 치료를 전제로 한 전악 치석제거(종전 급여) 이후 치의 학적 소견에 따른 필요성이 있어 후속 처치 없이 전악 치석제거만으로 종료되는 치석제거를 한 경우라면 같은 해에도 산정은 가능합니다.

또한, 치주치료를 전제로 한 치석제거의 경우, 동일 부위에 재실시하는 치석제거에 대하여 실시 기간별 급여 인정기준(고시 제2005-61호, ‘05.9.15. 시행)을 정하고 있으나 연1회 전악치석제거는 만 19세 이상 연 1회에 한하여 제한하고 있으므로, 치주치료를 전제로 한 치석제거 이후 전악 치석제거만으로 종료되는 치석제거를 실시하는 경우의 실시 간격은 별도의 제한 규정을 두고 있지 않습니다.

다만, 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표 1] 요양급여의 적용기준 및 방법 제1호 요양급여의 일반원칙에 따르면, 요양급여는 가입자 등의 연령·성별·직업 및 심신상태 등의 특성을 고려하여 진료의 필요가 있다고 인정되는 경우에 정확한 진단을 토대로 하여 환자의 건강증진을 위하여 의학적으로 인정되는 범위 안에서 최적의 방법으로 실시하여야 하며, 경제적으로 비용 효과적인 방법으로 행하도록 규정하고 있으므로, 환자의 상태 및 의학적 타당성 등을 고려하여 적절히 산정하시기 바랍니다.

Q4 교정장치 부착 및 보철물 장착 이후 치석이 발생되는 환자에게 전악 치석제거를 실시한 경우에도 보험 적용이 가능한가요?

▶교정장치 부착 및 보철물 장착 이후 치주질환으로 치석제거 시 급여 적용 가능

「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」에 따라 예방 목적의 치석제거는 비급여 대상이나, 이들 중 ‘치아 교정 및 보철을 위한 치석제거’는 치아의 교정 및 보철을 제작하기 전에 구강 상태를 깨끗이 하기 위하여 실시하는 Oral prophylaxis 개념의 치석제거로서 교정장치 부착 및 보철물 장착 이후 발생한 치주질환에 대하여 전악 치석제거를 실시한 경우에는
그 정도에 따라 종전 급여 항목의 치석제거(U2232, 차-23-1 치석제거 가. 1/3악당) 또는 신설된 치석제거(U2233, 차-23-1 치석제거 나. 전악) 산정이 가능합니다. [행정해석/보험급여과-1252호,2013-07-01]


□ 치주질환 봉합사 산정 기준

- 안면부 봉합 및 일부 치과 수술항목 중 2cm를 초과하는 피부 봉합시
- 실사용량 별도 산정
- 봉합사명, 굵기, 사용량 : 차트에 반드시 기재
- 치료재료구입신고 필수

(○ 산정가능 / × 산정불가)
분류번호항목산정여부
차-101치주소파술×
차-102치은신부착술
차-103치은성형술
차-104치은절제술
차-105치은박리소파술
차-106치근면처치술×
차-107치조골결손부골이식술(가,나)
차-108조직유도재생술(가,나)
차-109조직유도재생막제거술
차-110치은측방변위판막술, 치관변위판막술
차-111치은이식술
차-113치근절제술(선택적, 치아반측)
처-101치관확장술(가,나,다)
처-102치관분리술


□ 봉합사 재료신고 하는 방법
○ 보험청구 -> 치료재료구입신고


신고할 재료 선택: 검색 버튼을 클릭하여 재료목록에서 선택하세요.


구입량,구입총액 입력: 선택된 재료의 구입량,구입총액만 입력하세요. 나머지는 자동으로 표시됩니다.

※ 상한금액: 자동의 표시되며, 구입단가가 상한금액을 초과하여 신고하더라도 상한금액까지만 재료비를 보상해줍니다.

구입량: 봉합사는 1box에 들어있는 낱개 수량을 입력(예;1box=36, 5box=180).





재료구입신고 확인은?

○ 보험청구 -> 심사평가원업무포탈(요양기관포털바로가기)


진료비청구>치료재료관리>치료재료신고내역조회
① 접수일자(기간) 또는 코드(재료표준코드) 입력 → ② [조회] 클릭 → ③ 접수내역에 표시된 접수일자 클릭



▼ 신규 구입신고: 처리구분'Y' 구입신고 인정, 'N'은 불인정사유가 해당품목에 표시.




▼ 2년연장 구입신고: 처리구분은 'D', 2년/선납에 '2'

작성일2020.07.06