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보험청구노트

치주1/SC-RP-CU-ENAP차이점,치주청구원칙,심사사례,치석제거 등록,취소신청서

치주 건강보험

(1) 스케일링과 치근활택술의 차이는?
스케일링이란 치아에 부착된 치석을 포함한 치아부착물을 제거함을 말하며, 치근활택술이란 문자 그대로 치근에 부착된 치석 및 치주염의 원인인 세균과 그로 인한 변성백악질을 제거함으로써 치주염을 완화시키고 나아가 파괴된 치주조직의 치근면 재부착을 용이하게 해주는 술식이다. 말하자면 치주염으로 조직파괴가 일어나기 전에는 치근은 노출이 되어 있지 않기 때문에 치근활택술이 필요없는 술식이고 스케일링만이 요구되나, 치주염으로 치주조직이 파괴되어 일단 치주낭이 형성되면 치근이 노출되었음을 의미하며 이때는 스케일링 외에 치근활택술은 반드시 필요한 술식이다.

(2) 치근활택술은?
치근활택술은 일반적으로 스케일링을 한 후에 행하는 것이 좋으며 치주소파술이나 치주수술 전에 행하게 된다. 그러나 치주소파술이나 수술 후에도 필요에 따라 추가적으로 행할 수도 있다. 치근활택술을 몇 회 해야한다고 단정할 수는 없다. 치근을 깨끗하게 활택하는 술식이므로 환자의 상태에 따라 다를 수 밖에 없다. 치주낭이 깊지 않는 경우는 1회로써도 충분하지만 깊은 경우에는 1회로 철저하게 시행하기는 불가능하다. 또 치주조직의 부종이 심할 경우에는 1차 치근활택술로 부종이 소실되면서 안보이던 치석이나 치근부착물이 다시 보이게 된다. 이 경우 추가적 치근활택술이 필요하다. 마취는 환자의 상태에 따라 할 수도 있고 안 할 수도 있다. 그러나 치주소파술을 실시할 때에는 반드시 마취가 필요하다.

(3) 치근활택술과 치주소파술은 어떻게 다른가?
앞서 설명한 치근활택술이 치주낭을 이루고 있는 치근면에 있는 치주염의 원인요소를 제거하는 경조직 처치라면, 치주소파는 치주낭을 이루는 상피층을 제거하는 연조직 처치라고 할 수 있다. 아무리 치근면이 활택되었어도 치주조직의 재부착을 도모할려면 치주낭을 이루고 있는 상피층을 포함한 결합조직의 일부를 제거해 주지 않으면 안된다. 따라서 치근활택술과 치주소파를 동시에 행하기도 하고, 치근활택술로 염증을 환화시킨 후 치주소파나 수술을 행하면서 치근활택술을 동시에 병행하기도 한다.

(4) 치수소파술과 치은신부착술은 어떻게 다른가?
치주소파술은 깊지 않은 골연상 및 골연하 치주낭 제거를 위해 큐렛으로 치주낭 내벽의 육아조직만을 제거하는 술식이고,
치은신부착술은 중증도의 골연상 치주낭 제거를 위해 큐렛 대신 수술도를 이용하여 유리치은연으로부터 치주낭의 기저부 또는 치조골연을 향해 절개하여 염증 및 육아조직을 큐렛으로 제거 후 치간봉합을 시행함으로 치면과 하부 결합조직 간의 신부착을 도모하는 술식이다.

○ 치주치료단계
① 초기치료 : 치석제거, 치근활택술
② 조직재평가(치주처치) : 치주치료후처치, 치주낭측정, 교합조정 등
③ 본 처 치 : 치주소파술, 치은신부착술, 치은박리소파술(간단 또는 복잡), 조직유도재생술,
치은절제술, 치조골결손부골이식술, 치은측방(치관)변위판막술, 치은이식술, 조직유도재생막제거술

예)
1st visit: 치석제거 (전악), X-ray, 치주낭측정
2nd visit: 치주치료후처치(가. 치석제거, 치주소파수술후)
3rd visit: 치주 소파술 또는 치은 박리 소파수술, 치조골결손부골이식술, 조직유도재생술, 치은이식술 등
4th visit: 치주치료후처치(가 또는 나)
5th visit: 치주치료후처치(가 또는 나), 치근활택술(100%)
6th visit: 치주치료후처치(가), 치근활택술 (비동일부위 100%)
7th visit: 치주치료후처치(가)



□ 치주치료 단계 및 재시행
구 분초기치료본 처 치
치주치료 단계SC13-치석제거(1/3악)RP-치근활택술CU-치주소파술GVT-치은절제술FLP-치은박리술
1개월이내 재시행PT1-치주치료후처치(가)PT2-치주치료후처치(나)
1개월~3개월PT1-치주치료후처치(가)50%50%PT2-치주치료후처치(나)50%
3개월~6개월50%100%100%50%50%
6개월초과 재시행100%100%100%100%100%
매년 1월~12월 1회SC1Y-연1회치석제거후속 치주질환 치료 없이 연1회 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우
★ 건강보험공단등록 : 급여가능횟수 확인→시술일자 등록→시술

SC13: Scaling, 1/3 mouth / SCF: Scaling, Full mouth // SC1Y: Scaling 1 Year
RP: Root Planing
CU: Subgingival Curettage
GVT: Gingivectomy
FLP1: Flap Operation, Simple / FLP2: Flap Operation, Complicated
PT1: Periodontal Treatment after Scaling, Root planing, Curettage / PT2: Periodontal Treatment After Periodontal Surgery

치주치료후처치(가): 치석제거, 치근활택술, 치주소파술 후 소독/치태조절
치주치료후처치 [1구강 1회당]-치석제거,치주소파술후 치석제거 또는 치주소파술 후 치유를 도모하기 위하여
① 시술 부위를 소독제를 사용하여 소독한다.
② 치주포대가 있는 경우에는 먼저 치주포대를 제거한다. 치경부와 치간부위의 치은연상 치태를 조절한다.

치주치료후처치(나): 치주소파술 이외의 치주질환 수술 후 발사/치태조절
치주치료후처치 [1구강 1회당]-치주수술후('치석제거,치주소파술후'이외의 경우) 치주수술 후 치유를 도모하기 위하여
① 시술 부위를 소독제를 사용하여 소독한다.
② 치주포대가 있는 경우에는 먼저 치주포대를 제거한다. 치경부와 치간부위의 치은연상 치태를 조절한다.
③ 수술 후 일주일에서 이주일 후 봉합사를 제거한다.

□ 치석제거 구분(치료목적, 연1회)
국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별표2] 비급여대상 제3호 다목에 의한 치석제거는
비급여대상이나 다음과 같은 경우에 실시한 차23-1 치석제거는 다음과 같이 요양급여 함.

가. 차23-1 가. 1/3악당
1) 치주질환에 실시한 부분치석제거
2) 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거
3) 개심술 전에 실시하는 전악치석제거

나. 차23-1 나. 전악
후속 치주질환 치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에
19세 이상 연(매년 1월~12월) 1회 요양급여함(고시 제2017-249호, '18.1.1. 시행)

※ 전악치석제거: 수가가 다른 2가지가 있음
- 치석제거[1/3악]x6 : 후속 치주치료 계획이 있는 경우 전악치석제거
- 치석제거[전악] : 치석제거만으로 치주치료가 종료되는 경우 연1회 전악치석제거

○ 치주치료는 1/3악당 산정
- 1악당 : 1악당이란 상악(윗턱) 또는 하악(아래턱)을 말하며,
- 1/3악당은 1악당의 3분의 1을 의미함.

- 전악: 상악+하악 = 1/3악x6


(치과의 처치 및 수술시 악당의 인정범위)
치과 처치 및 수술시 '악당' 인정기준은 1악을 1/3로 구분하여 해당 부위별로 실시시 각각 산정함. 다만, 동일 악중에 연결된 악 범위내(인접한 치아 3~4개이내 범위)에서 처치 및 수술을 행한 경우에 소정 처치 및 수술료는 1회만 산정함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

(½악으로 처치 및 수술을 실시한 경우 수기료 산정방법)
산정단위가 악당으로 분류된 치주질환에 악당으로 처치 및 수술을 시행한 경우의 수기료는 소정점수의 150%로 산정함.(고시 제2007-46호, '07.6.1. 시행)

□ 치주치료 보험청구 원칙
☞ 치주질환치료시 단계별처치에 대한 원칙
치주질환치료는 상병에 따라 치료방법이 다를 수 있으나, 일반적으로 치주치료 초기과정에서 치석제거를 실시한 후 치주소파술을 실시하는 등
단계적으로 치료하는 것을 원칙으로 함.(고시 제2000-73호, '01.1.1. 시행)

치주질환 치료는 크게 초기치료와 본처치의 두 단계로 구분되는데, 초기 치주치료(SC,RP)후 재평가를 통해 본처치 시행여부를 결정
- 단계별 청구원칙에 따라 전처치(초기치료)가 없거나 후속처치(본처치)가 없으면 삭감조정
- 본처치인 수술 적응증인지 아닌지 확인할 근거로 치근활택술(RP)이상의 치료시 X-Ray와 치주낭 측정 필수
- 치주소파술 이상의 치료시 마취 필수
- 치석제거 1~2개 치아 50% 산정
- 치근활택이나 치주소파는 1~2개 치아라도 100% 산정


왜 차이가 날까요. <치석제거>만 50%산정한다는 예외조항이 있기 때문입니다.
(1-2개치아에 치석제거시 수가산정방법):1-2개 치아에 치석제거를 시행한 경우 차23-1 치석제거 소정점수의 50%를 산정함.
(고시 제2007-92호, '07.11.1. 시행)
다른 치주치료는 1~2개 치아라도 [1/3악당]으로 산정합니다.

□ 청구원칙 적용 심사사례

제목후속 치주질환 치료 없이 청구한 치석제거 불인정
청구내역(37세/남)
- 상병명: 만성복합치주염
- [진찰료] 가1가 초진 진찰료 1*1*1
- [처치및수술] 차231가 치석제거(1/3악당) 1*6*1 ▶조정
* 의학적으로 시행할 만한 사유기재(특정내역JX999) 확인되지 않음
- [영상진단] 다197가 파노라마 일반
심사결과- 치석제거[1/3악당]를 전악(1x6x1)으로 산정한 경우로서, 전악치석제거는 치주질환 치료를 위한 전처치로, 동 사례는
인정할 만한 진료소견 및 후속 치주질환 치료 등이 확인되지 않아 인정하지 아니함.
제목전처치 없이 산정된 치주소파술 ▶ 치근활택술
청구내역○ A사례 (남/41세)
- 상병명: #13-23 급성 연쇄구균 치은구내염, 만성 복합치주염
- 초진료 1회
- 침윤마취 1회
- 치주소파술[1/3악] 1회
- 치근단방사선 2매

○ B사례 (남/46세)
- 상병명: #17-27, 37-47 만성단순치주염
- 초진료 1회
- 후상치조블럭 1회
- 치석제거[1/3] 6회
- 치주소파술[1/3악] 1회
심의내용- 치주질환치료 시 단계별처치에 대한 원칙(고시 제2000-73호)에 의거 '치주질환 치료는 상병에 따라 치료방법이 다를 수 있으나, 일반적으로 치주치료 초기과정인 치석제거를 실시한 후 치주소파술을 실시하는 등 단계적으로 치료하는 것을 원칙으로 함.'으로 하고 있으며, 전처치 없이 치주소파술이 필요한 경우는 불가피한 환자의 상태의 경우(내역 또는 소명자료 필요) 등을 제외하고는 대부분의 경우는 반드시 전처치 후에 치주소파술을 실시하여야 함.

- 따라서 A사례(남/41세)는 초진에 전처치(치석제거 등) 없이 침윤마취 하에 차101 치주소파술(내역이 없는 경우)로 청구한 경우에는 치주질환치료 시 단계별 처치에 대한 원칙(고시 제2000-73호)에 의거 차24 치근활택술로 인정하며,
B사례(남/46세)는 1일(초진) 내원에 차23-1 치석제거[1/3악]*6회(전악)와 차101 치주소파술[1/3악]*1회로 청구한 경우에는 치석제거[1/3악]*1회는 주된 수술(치주소파술) 시에 부수적으로 동시에 실시한 수술로 인정하지 아니하며, 치주소파술*1회는 차24 치근활택술*1회로 인정함.
제목전처치 없이 산정한 치은박리소파술 ▶ 치주소파술
청구내역(36세/여)
- 입원일수: 1일, 외래
- 상병명: 상세불명의 만성치주염
- [기본진료료] 가1가(8) 초진진찰료-상급종합병원에 설치된 치과대학부속치과병원 (AA107) 1*1*1
- [마취료] 바9마 치과전달마취(하치조신경블록) (L0905) 1*1*1
- [처치 및 수술료] 차105나 치은박리소파술-복잡[치조골의성형,삭제술포함][1/3악당] (U1052) 1*1*1 ▶ U1010 치주소파술로 인정
심사결과○ 동 사례는 전처치 없이 치은박리소파술을 산정하였으므로 치주소파술로 인정함.

<관련 근거>
○ 전처치없이 산정된 차105 치은박리소파술 급여기준(고시 제2016-224호,2008.12.1. 시행)
치주질환치료는 통상 차23-1(가) 치석제거나 차24 치근활택술 등 초기 치료과정을 거치거나 통증, 부종 또는 출혈 등 급성 증상을 완화시킨 다음 단계적으로 치주치료를 시행하는 것이 원칙이므로 전처치 없이 산정된 차105 치은박리소파술은 차101 치주소파술로 인정함.
초진시 치석제거 등 전처치 없이 침윤마취 하에 차101 치주소파술(내역이 없는 경우)로 청구한 경우에는 차24 치근활택술로 인정받을 수 있다.
제목시술일자 등록없이 실시한 치석제거 불인정
청구내역(21세/여)(외래 1일)
- 상병명: 단순 변연부 만성 치은염
- [기본진료료] 가1 초진진찰료 1*1*1
- [처치및수술료] 차23-1 치석제거[전악] 1*1*1 ▶ 조정
- [치석제거 등록정보] 행위코드, 시술등록일: 무
심사결과○ 국민건강보험공단에 등록된 시술일자 확인결과 행위코드 및 시술일자 미등록되어 치석제거 인정하지 아니함

<관련 근거>
○ 차23-1 치석제거 인정기준 (고시 제2013-104호, 2013.7.1. 시행)
차23-1 나. 전악은 후속 치주질환 치료 없이 전악 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우에 20세 이상 연 1회 요양급여함.
○ (등록 절차) 치석제거 급여횟수 조회 및 시술일 등록 (보험급여과-1252호, 2013.7.1.)
후속처치가 없는 전악 치석제거 시술을 받기위해 치과 병·의원에 방문하였을 경우, 요양기관은 해당 환자의 급여대상여부(만 19세 이상, 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우)를 확인하고, 대상자로 확인되면, 국민건강보험공단 시스템(요양기관정보마당)을 통하여 해당 환자의 치석제거 급여 횟수를 확인함
치석제거를 위해 처음 내원한 환자는 등록시스템에 개인별로 시술일을 등록한 후 시술을 시작함
제목후속 치주질환 처치 및 내역설명 없는 치석제거[1/3악]x6회 ▶ 비급여
청구내역(남/48세)
- 상병명: 만성 복합치주염(전악)
- 내원일(3일):2011.2.13., 2.16., 2.17.
- 초진료 1회
- 재진료 2회
- 치석제거[1/3악당] 6회
- 치주치료후처치-가[1구강 1회당] 2회
- 파노라마 1매
심의내용 - 치석제거 인정기준(고시 제2005-61호)에 의거 가. 치주질환처치에 실시한 부분치석제거, 나. 치주질환치료를 위한 전처치로 실시하는 전악치석제거는 급여 대상임. 따라서 사례(남/48세)의 경우 3일 내원(2011.2.13. 2.16. 2.17.)하여 차23-1 치석제거[1/3악]*2회 실시 및 ‘차22가 치주치료후처치-치석제거, 치주소파후’를 실시하는 방법으로 전악(1/3*6회)에 대하여 치석제거를 실시(내역기재 없음. 치주질환치료 없음.)한 경우에는 전악치석제거만으로 치료가 종결된 것으로 판단하여 비급여대상임.


연1회 치석제거 공단등록
- 후속 치주질환 치료 없이 연1회 치석제거만으로 치료가 종료되는 경우 산정함
- 횟수에 제한이 있으므로 중복급여 방지를 위해 건강보험공단에 등록
- 시술일에 전산등록하지 않을 경우, 차후에 타 요양기관에서 먼저 등록한다면 시술한 부분에 대한 급여비용은 지급받을 수 없음
- 치석제거 시스템 조회 결과 치석제거에 대해 급여적용이 가능할 경우, 수진자 본인에게 건강보험 적용이 가능함을 안내하고,
- 만약 급여횟수가 남아있지 않아 급여적용이 불가능하다면 비급여로 적용해야 하므로 관련 내용을 설명하고 원할 경우 별도의 등록없이 시술하면 됨

1) 공단연계->치석제거[조회/등록] 클릭


위④에서 '예'를 클릭하면 나오는 공단등록 확인화면


2) 연1회 치석제거 입력
- 버튼에 마우스를 갖다 대면 청구도움말 툴팁창 표시


치석제거 등록취소
착오 등록 등으로 변경하거나 취소하려면 날짜에 따라
① 등록 당일 : [공단연계-치석제거 조회/등록]에서 삭제 후 재등록(수정은 안되기 때문에 삭제 후 재등록)
② 당일 경과 : 취소신청서 작성하여 관할 기관에 팩스 송신
건강보험 대상자 → 공단(지사)
의료급여 대상자 → 거주지 시군구(청)

■ 취소신청서 다운로드
(건강보험)치석제거_취소신청서.hwp(의료급여)치석제거_취소신청서.hwp


작성일2020.06.12